Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) Патологии сетчатки Глазные болезни Главная страница

Симптомы и лечение центральной серозной хориоретинопатии

Центральная серозная хориоретинопатия представляет собой заболевание сетчатки, вызывающее деструктивные процессы в важнейшей структуре глазного яблока. В прошлые годы болезнь преимущественно диагностировали у мужского населения. Сегодня патология обнаруживается у пациентов обоих полов. Чаще всего её выявляют у лиц работоспособного возраста (25-50 лет).

Что такое центральная серозная хориоретинопатия

При развитии центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) отслаивается нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки. Отслойка может происходить в различных областях ретины или локализоваться в её определённых областях. Активизируется патология на фоне выхода кровяной плазмы из сосудов. Накапливаясь, эта субстанция провоцирует разделение эпителиальных слоёв между собой.

На фоне данного заболевания нарушается питание различных структур зрительного аппарата. Последствием описанных патологических процессов могут становиться серьёзные проблемы со зрением.

Согласно медицинской статистике, ЦСХ чаще поражает население определённых территорий – Азии, Испании. Жители других стран страдают от этого нарушения гораздо реже. Заболевание способно спровоцировать абсолютную слепоту, и требует лечения уже на начальной стадии развития.

Причины развития

Точные причины возникновения центральной серозной хориоретинопатии по-прежнему не выяснены. Офтальмологи называют провоцирующие факторы, приводящие к развитию патологии:

  • регулярные физические перегрузки;
  • частые стрессовые состояния;
  • повышенное содержание сахара в крови;
  • гипертоническая болезнь;
  • нарушения кровообращения;
  • гормональный дисбаланс, возникающий в период вынашивания ребёнка.

Заболеванию подвергаются люди, злоупотребляющие алкогольной продукцией, лица, принимающие стероиды, проходящие длительный лечебный курс с антибиотиками, глюкокортикоидами, подверженные аллергическим реакциям. К нарушению склонны пациенты, перенёсшие пересадку донорских органов, имеющие наследственную предрасположенность к ЦСХ.

Классификация патологии

С учётом длительности протекания заболевание сетчатки разделяют на несколько форм:

  1. Острую.
  2. Подострую.
  3. Хроническую.

При наличии острой разновидности болезни основные симптомы беспокоят пациента на протяжении полугода. Во многих случаях патология проходит самостоятельно, без интенсивного лечебного курса. Серозный экссудат рассасывается, а отслоившиеся участки ретины принимают первоначальное положение.

Подострая форма болезни длится в течение 8-10 месяцев. В отличие от предыдущего варианта ЦСХ самостоятельного улучшения не происходит, а больной нередко нуждается в проведении хирургической операции или лазерной коррекции.

Хроническим становится заболевание, длящееся более одного года. Эта форма патологии чаще наблюдается у лиц старше 45 лет и в основном поражает оба органа зрения. На этапе хронизирования болезни необходимо обязательное оперирование больного.

Симптомы

Симптоматика болезни проявляется:

  • затуманиванием картинки;
  • ухудшением цветового восприятия;
  • появлением мутных, размытых пятен перед глазами;
  • понижением остроты зрения;
  • светобоязнью;
  • ухудшением сумеречного видения;
  • появлением в поле обзора скотом («затемнённых участков).

Хуже всего больной видит центральные области окружающих объектов, на месте которых могут присутствовать чёрные точки или пятна.

Большинство пациентов испытывают болезненность, усиливающуюся по утрам, вскоре после пробуждения. Некоторые больные видят предметы уменьшёнными или увеличенными. Часто во время болезни присутствуют признаки дальнозоркости.

Симптомы ЦСХ способны периодически ослабевать, что объясняется перемещением сформированных участков неравномерной пигментации.

Диагностика

Первыми шагами в проведении диагностики становится офтальмологический осмотр, сбор и изучение анамнеза. Получить более точное представление о состоянии зрительной системы пациента удается благодаря проведению:

  1. Офтальмоскопии, при которой врач подробно осматривает глазное дно.
  2. Электроретинографии, анализирующей состояние сетчатки.
  3. Визометрии, направленной на определение остроты зрения.
  4. Биомикроскопии, детально обследующей глазные структуры.
  5. Флюоресцентной ангиографии, позволяющей сравнивать показатели здорового и поражённого органа зрения.

Некоторым больным назначают оптическую когерентную томографию – метод, способный выявлять малейшие патофизиологические изменения. Таковыми могут стать отслойка пигментного эпителия, дистрофические изменения в сетчатке, накапливание субретинальной жидкости.

При подозрении на наличие центральной серозной хориоретинопатии обязательно осуществляется дифференциальная диагностика. Проведение этой процедуры позволяет обнаруживать отличия между ЦСХ и новообразованиями на хориодее, болезнью Нагаева, экссудативной отслойкой сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией, хориоидальной неоваскуляризацией, туберкулёзным хориоидитом, болезнью Фогта-Коянаги-Харада.

Лечение ЦСХ

Острая форма заболевания не требует интенсивной терапии. В лечении этого вида патологии применяется выжидательная тактика, занимающая период от 1 до 2 месяцев. При благоприятном течении болезни происходит исчезновение серозной отслойки, восстановление зрительной функции.

Если у пациента подтвердилась подострая или хроническая хориоретинопатия, лечебный курс становится обязательным. В таких случаях обращаются к консервативной терапии или оперативному вмешательству.

Медикаментозные средства

Применяемые при ЦСХ медикаменты способствуют снижению объёма внутриглазной жидкости, укреплению сосудистых стенок. Из числа лекарственных препаратов чаще всего применяются:

  • Луцентис, блокирующий рост эпителия, предназначенный для введения в область стекловидного тела;
  • Авастин – противоопухолевое средство, назначаемое для внутриглазных инъекций;
  • Визудин, повышающий уровень чувствительности сетчатки;
  • Спиронолактон – диуретик, ускоряющий рассасывание патологической жидкости;
  • Эмоксипин, улучшающий состояние глазных сосудов;
  • Дипроспан – глюкокортикостероид, вводимый парабульбарным способом.
Читайте также:  Я считаю, что рак заразен»

Вспомогательная роль отводится народным средствам, помогающим снять воспалительный процесс, укрепить сосуды и ускорить выздоровление. Пользу для органов зрения приносят настои боярышника, валерианы, коры лещины, предназначенные для употребления внутрь.

Проведение операции

Основным способом хирургического лечения хориоретинопатии становится лазерная фотокоагуляция сетчатки. Показаниями к проведению процедуры становятся:

  1. Недостаточная эффективность консервативного лечения, наблюдаемая на протяжении 3-х месяцев и более.
  2. Частые рецидивы заболевания.
  3. Обширная площадь отслойки.
  4. Сильное ухудшение зрительной функции.

Вмешательство чаще всего проводят амбулаторно, с использованием местной анестезии. Во время операции врач использует лазер, при помощи которого выполняет точечные микроожоги на сетчатке.

Для припаивания остлоившихся участков ретины используют криптоновый или аргоновый аппарат. Результатом выполненной процедуры становится прикрепление ретинальных слоёв к сосудистой оболочке, профилактика их дальнейшего отхождения.

Возможные осложнения

Центральная серозная хориоретинопатия способна спровоцировать различные виды осложнений:

  • атрофические процессы в сетчатке;
  • появление в области ретины новообразований;
  • вторичную дистрофию сетчатой оболочки глаза.

Прогрессируя, подобные явления неизбежно приводят к сильному ухудшению зрительной функции. Если хориоретинопатия имеет затяжное течение, в поражённой области появляются атипичные клетки и сосуды, а процесс потери зрения может приобрести необратимый характер.

Снизить вероятность негативных последствий заболевания удаётся благодаря своевременному обращению к специалисту, прохождению лечебных мероприятий, помогающих предотвратить хронизацию ЦСХ.

Прогноз и профилактика

Пациенты с острой формой патологии могут рассчитывать на благоприятный прогноз. После перенесённого заболевания зрительная функция нормализуется, восстанавливается нормальная работоспособность. При наличии хронической хориоретинопатии формируется обширный участок отслоившейся сетчатки, последствиями чего становятся заменое снижение остроты зрения и возникновение постоянного дефекта в поле обзора.

Специальных мероприятий, способствующих профилактике ЦСХ, не разработано. Общими рекомендациями по предупреждению болезни являются:

  1. Ежедневный контроль за показателями артериального давления.
  2. Отказ от подъёма тяжестей.
  3. Минимизация стрессовых состояний.
  4. Полноценное питание.

Следует избегать бесконтрольного применения гормональных препаратов, ненормированных зрительных нагрузок. При необходимости в длительной работе за компьютером нужно делать ежечасные перерывы. При этом потребуется выполнять специальные офтальмологические упражнения, позволяющие нормализовать кровообращение в глазных яблоках, снять перенапряжение.

Центральная серозная хориоретинопатия является заболеванием, хорошо поддающимся медицинскому воздействию. После завершения лечебного курса всегда сохраняется вероятность рецидива, избежать которого помогают здоровый жизненный уклад и периодические осмотры офтальмолога.

Серозная отслойка нейроэпителия

ЦСХ (CSC) представляет собой серозную отслойку нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия (RPE, ПЭС) или без нее в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки.

Ранее считалось, что в первую очередь ЦСХ затрагивает мужчин (в 6–10 раз чаще по сравнению с женщинами) в возрасте 30–40 лет. Spaide и его коллеги при наблюдении за 130 пациентами сообщили, что средний возраст таких больных составил 51 год, но они отметили, что у пожилых пациентов с большей вероятностью встречаются диффузные изменения ПЭС и вторичная хориоидальная неоваскуляризация (CNV), предполагая, что развитие заболевания произошло за несколько лет до его манифестации. Для постановки диагноза ЦСХ необходимо в первую очередь исключить возрастную макулярную дегенерацию (AMD) с хориоидальной неоваскуляризацией (CNV), которые по своим клиническим проявлениям могут напоминать ЦСХ.

CSC чаще встречается у представителей европеоидной расы, латиноамериканцев и азиатов, нежели чем у афро-американцев, однако это предположение остается спорным по сей день. Этиология данного заболевания не выяснена до сих пор, несмотря на достижения в методах визуализации и многочисленных проведенных исследованиях.

Современное понимание патогенеза CSC подчеркивает особую роль сосудистой оболочки. Использование индоцианин-зеленой ангиографии (ИЦЗА) показало важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ (наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гиперфлюоресценцию). Это наводит на мысль о том, что дисфункция сосудистой оболочки впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.

Считается, что сверхпроницаемость сосудистой оболочки приводит к увеличению гидростатического давления тканей, что способствует отслойке пигментного эпителия (PED), подавляя его барьерную функцию, и приводит к накоплению жидкости между сетчаткой и ПЭС, а также отложению фибрина и иногда липофусцина.

Была обнаружена взаимосвязь между развитием ЦСХ и использованием ГКС. Глюкокортикоиды могут потенциально влиять на течение болезни, воздействуя на собственно сосудистую оболочку, мембрану Бруха или ПЭС. Предлагаемые механизмы в хориоидее включают влияние на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики посредством повышенной транскрипции адренергических рецепторов или потенцирования сосудистой реактивности, различные эффекты от вызванной стероидами системной гипертензии или протромботического эффекта. Carvalho-Recchia и соавторы показали, что у 52 % пациентов с ЦСХ в анамнезе выявлялось использование стероидов за 1 месяц до проявлений заболевания по сравнению с 18 % контрольной группы. Кортикостероиды могут влиять на мембрану Бруха посредством их известного ингибирования синтеза коллагена.

Кроме того, Tewari и его коллеги установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.

L. Cotticelli и коллеги показали интересную взаимосвязь между Helicobacter pylori и ЦСХ. Так в одном из исследований было показано, что среди пациентов с ЦСХ частота инфицирования НР составляет около 40 % в сравнение с 25 % частотой инфицирования среди населения в целом. Одним из предполагаемых механизмов иммуно-опосредованного повреждения хориоидальных эндотелиальных клеток считается молекулярная мимикрия НР. В дальнейших исследованиях была попытка установить взаимосвязь между частотой снижения возникновения ЦСХ и эрадикационной терапией НР. Однако полученные результаты не смогли подтвердить ни вышеописанную взаимосвязь, ни прямую взаимосвязь между НР и ЦСХ.

Читайте также:  Обезболивающие и другие рецептурные препараты во время режима самоизоляции как получить; Про Паллиат

ЦСХ по типу течения разделяют на острую и хроническую. Для острой ЦСХ (чаще развивается у молодых пациентов) характерна спонтанная резорбция субретинальной жидкости в течение 1–6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроты зрения. При этом во время проведения ФАГ будут определяться единичные или точки «просачивания» флуоресцирующего агента через ПЭС. Если заболевание развивается у лиц старше 45 лет, характеризуется двусторонним поражением и течением более 12 месяцев, а также при проведении ФАГ выявляется наличие множественных точек просачивания флуоресцирующего агента, то можно предполагать наличие хронической формы ЦСХ.

При опросе пациентов с ЦСХ основной их жалобой, из-за которой они вынуждены обратиться к специалисту, будет нерезкое снижение остроты зрения, чаще в утренние часы. Здесь стоить уточнить момент, что острота зрения может быть улучшена при гиперметропической коррекции (т. н. диоптрийный синдром). Помимо этого, при более подробном сборе анамнеза такие больные будут предъявлять также жалобы на наличие темного пятна перед глазом (центральная скотома), уменьшение или увеличение размеров рассматриваемых предметов (микро- и макрофотопсии), а также искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии).

При проведении визометрии будет выявляться снижение остроты зрения в среднем на 0,2–0,3, которое, как было описано выше, может быть легко скорректировано до исходного показателя при гиперметропической коррекции. При проведении прямой офтальмоскопии необходимо помнить о том, что отслойка является весьма невысокой и ограниченной, что сложно обнаружить при рутинном осмотре; в таком случае необходимо использование высокодиоптрийной линзы или трехзеркальной линзы Гольдмана. В обзорном окошке — дисковидная серозная отслойка в макулярной области, ограниченная дуговым рефлексом, макулярный рефлекс размыт, часто отсутствует, в пределах серозной отслойки — сероватые или желтоватые точки — преципитаты на задней поверхности сетчатой оболочки (преципитаты Бэра).

Наиболее объективным является исследование сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). Так, на томограммах будет хорошо визуализироваться жидкость, располагающаяся между нейроэпителием и комплексом ПЭС + хориоидея. Также будут отчетливо видны дефекты ПЭС, через которые жидкость просачивается в субретинальное пространство. Наличие контраста между серозной жидкостью с низкой степенью светового отражения по сравнению с тканью сетчатки позволяет выявить участки отслоения или расслоения сетчатки.


При проведении ФАГ, как упоминалось выше, отмечается выявление участков гиперфлуоресценции (зоны серозной отслойки сетчатки в ранних фазах), которые будут соответствовать участкам просачивания флюоресцеина через ПЭС с формированием типичного симптома, описываемого в разных источниках как симптом «дымовой трубы» или «фары в тумане». Точка просачивания может быть представлена пятнышком при поступлении флюоресцеина в количестве, недостаточном для прокрашивания большой площади отслойки, либо полоской в противоположном случае.


Рисунок 2 |
Отслойка нейроэпителия и просачивание красителя при ФАГ


Рисунок 3 | Точка фильтрации видна на ФАГ

Переходя к лечению ЦСХ, первым и главным пунктом является наблюдение. Это связано с тем, что острая ЦСХ в 90 % случаев спонтанно разрешается (стоит помнить, что частота рецидивов достигает 30–50 %), поэтому динамическое наблюдение в течение минимум 3-х месяцев является первоочередным при обращении таких пациентов. Этот срок может быть уменьшен, если нарушения зрения сильно влияют на повседневную жизнь таких больных. Существует мнение, что применение ацетазоламида в терапевтических дозах с перерывами в течение 6 недель уменьшало время исчезновения субъективных и объективных признаков ЦСХ, однако лечение не влияло на финальную остроту зрения и частоту возникновения рецидивов.

Эффективных медикаментозных средств для лечения ЦСХ в настоящее время нет. В первую очередь в начале лечения стоит уточнить у больных момент, касающийся предшествующего появлению симптомов приему ГКС. По возможности стоит отменить их прием, так как это может привести к увеличению уже имеющихся серозных отслоек нейроэпителия.

Перспективным методом борьбы с ЦСХ считалось проведение терапии, направленной на снижение уровня эндогенного кортизола, который, как и экзогенные ГКС, влияет на формирование и дальнейшее прогрессирование ЦСХ. С этой целью использовался кетоконазол, противогрибковый препарат, который частично ингибировал превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. С этой целью использовали различные дозировки (от 200 до 600 мг). Эффект был достигнут при использовании 600 мг кетоконазола в сутки в течение 8 недель. Также в качестве «ингибиторов эндогенного кортизола» использовали мифепристон, финастерид, рифампицин. Однако крупных исследований на данный момент проведено не было.

Использование ингибиторов VEGF не относится к терапии первой линии ввиду отсутствия крупных исследований. В исследовании Lim J.W. и Shin M.C. исследовали сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и интерлейкин-8 (IL-8) в водянистой влаге и плазме пациентов с ЦСХ перед интравитреальной инъекцией авастина (в дозе 2,5 мг). Все пациенты с CSC показали существенное повышение центрального зрения с прилеганием отслойки нейросенсорного эпителия после интравитреальной инъекцией авастина. Но было установлено, что уровни водянистой влаги VEGF и IL-8 не были значительно увеличены у пациентов с CSC по сравнению со здоровой группой контроля (18,2 +/– 24,8 против 35,3 +/– 28,5 pg/mL, P > 0,05; 2,3 +/– 0,4 против 2,8 +/– 0,3 pg/mL, Pб> 0,05 соответственно). В плазме уровни VEGF и IL-8 у пациентов с ЦСХ не отличались от группы контроля. В связи с этим эффект введения авастина остается невыясненным.

Читайте также:  Вентрикуломегалия виды, причины, симптомы и лечение

Еще одно исследование показало, что у больных с ЦСХ отмечается повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена по сравнению с контрольной. Этот вывод привел к гипотезе о том, что гиперкоагуляция играет роль в патогенезе ЦСХ. По итогам исследования, проведенного Caccavale и его коллегами с применением аспирина (100 мг в день в течение 1 месяца, затем 100 мг через день в течение 5 месяцев) у 109 пациентов, аспирин ускорял восстановление остроты зрения, уменьшал частоту возникновения рецидивов, а также приводил к лучшему визуальному результату (logMAR +0,07 +/– 0,13 или Snellen 20/23 против +0,17 +/– 0,13 или 20/30, P Источники:

  1. Nicholson B. et al. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment //Survey of ophthalmology. – 2013. – Т. 58. – №. 2. – С. 103-126.
  2. Daruich A. et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis //Progress in retinal and eye research. – 2015. – Т. 48. – С. 82-118.

Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) относительно распространенное заболевание глаза, характеризующееся накопление в субмакулярном пространстве сетчатки жидкости.

ЦСХ. Этиология

Несмотря на большое количество научных работ, касающихся причины заболевания, в том числе и с использованием флуоресцентной ангиографии и ангиографии с индоцианин-зеленым, дискуссии об этиологии продолжаются. В основном в группу риска входят мужчины в возрасте от 20 до 50, принимающие кортикостероиды, ингибиторы фосфодиэстеразы (например, Виагра), а так же мужчины, подпадающие под определение «Холерик».

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Симптомы и жалобы

Пациенты могут предъявлять различные жалобы. Это связано с тем, что выраженность экссудативного отслоения нейросетчатки может варьироваться. Отслойка нейроэпителия может быть разной, как по высоте, так и по площади. Так же важным фактором является длительность существования центральной серозной хориоретинопатии.

Жалобы при ЦСХ

  • Резкое начало болезни
  • Относительная центральная скотома (вуаль в центре поля зрения, через которую плохо видно предметы)
  • Метаморфопсии (искажения предметов)
  • Дисхропатопсия (изменния цветов и оттенков)
  • Микропсия (уменьшние предметов в размере)
  • Снижение предметного зрения может быть выражено или отсутствовать полностью

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Диагностика

Обычно при рутинном осмотре офтальмолога с расширением зрачка, постановка диагноза не вызывает трудностей. При офтальмоскопии в условиях мидриаза центральная зона сетчатки куполообразна приподнята. Край экссудативной отслойки сетчатки и является демаркационной зоной, разделяющей нормальную сетчатку и экссудативно отслоенную.

Однако для постановки диагноза, определения длительности процесса, выбора тактики лечения и оценки прогноза необходимы инструментальные обследования. К таким относятся оптическая когерентная томография сетчатки и флуоресцентная ангиография сетчатки.

Томография сетчатки глаза при ЦСХ позволяет оценить площадь отека и высоту отслоения нейроэпителия сетчатки.

Флуоресцентная ангиография, так же позволяет оценить площадь поражения сетчатки, а так же диагностировать так называемую точку просачивания.

Центральная серозная ретинопатия. Лечение и Прогноз

В большинстве случаев ЦСХ разрешается естественным спонтанным саморазрешением с регрессом всех жалоб и симптомов в течении трех месяцев от манифестации заболевания. Тем не менее, в 20 процентах случаев может развиваться хроническая центральная серознах хориоретинопатия.

Варианты лечения ЦСХ

Анти-VEGF терапия является эффективным методом лечения ЦСХ, последние исследования демонстрирует повышение уровня факторов роста эндотелия сосудов в водянистой влаге глаза. По этой причине введение в стекловидное тело ингибиторов этих факторов позволяет достичь восстановления анатомии оболочек сетчатки и полного рассасывания жидкости.

Многие годы золотым стандартом лечения хронических центральных серозных хориоретинопатии являлась лазерная коагуляция. После определения места просачивания жидкости, при помощи флуоресцентной ангиографии, лазерный хирург выполняет фокальное прижигание этой зоны с помощью энергии лазера. Однако, коагуляция по своей природе прижигает не только место просачивания, но и сетчатку над этой зоной, что может привести к образованию абсолютной скотомы, а иногда и формированию вторичной неоваскуляризации. По этим причинам лечение ЦСХ лазером возможно только при парацентральной локализации точки фильтрации.

Фотодинамическая терапия более селективный метод лечения. Она может быть выполнена и при нахождении точки просачивания под центральной ямкой сетчатки (фовеа). Тем не менее, эта методика распространена слабо из-за ряда побочных эффектов.

Зачастую требуется комплексное лечение с использованием интравитреального введения препаратов ингибирующих факторы роста эндотелия сосудов и лазеркоагуляции.

Ссылка на основную публикацию
Цветки развиваются из почек
Почки растений Побег способен к дальнейшему росту в длину и образованию новых метамеров до тех пор, пока у него сохраняется...
Хронический антральный гастрит диагностика, симптомы, лечение, диета и народные средства
Хронический антральный гастрит Хронический антральный гастрит – воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, который локализуется в нижнем отделе органа, в...
Хронический атрофический гастрит симптомы и лечение Gastritoff
Причины, симптомы, лечение атрофического гастрита Атрофический гастрит – наиболее коварный тип хронического гастрита, является вероятной причиной предракового состояния желудка. Чаще...
Цветовой показатель крови; понижен у ребенка причины, норма, лечение
Пониженный цветовой показатель крови у ребенка Что такое цветовой показатель Цветовой показатель — отношение объема гемоглобина к эритроцитам Цветовой показатель...
Adblock detector