Гепатит и цирроз печени общее и отличия

Гепатиты хронические, циррозы

Термином «Хронический гепатит» обозначают диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев.

По этиологии и патогенезу выделяют следующие формы хронического гепатита:

  • хронический вирусный гепатит В,
  • хронический вирусный гепатит С,
  • хронический вирусный гепатит D,
  • аутоиммунный гепатит,
  • лекарственный гепатит,
  • криптогенный хронический гепатит.

Кроме того, ряд других заболеваний печени может иметь клинико-лабораторные и гистологические признаки хронического гепатита — это болезнь Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновая недостаточность, начальные стадии первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита.

Хронический вирусный гепатит В, С — воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В (HBV) или С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени. Хронический гепатит В развивается приблизительно у 5% больных с желтушной формой острого гепатита. НСV -инфекция является причиной 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% — цирроза печени и 60% — гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Основные пути передачи HBV и HCV-инфекций — парентеральный (контакт с кровью или инфицированным медицинским инструментарием), половой, перинатальный.

Хронический вирусный гепатит В и С характеризуется клиническими проявлениями, складывающимися из поражения печени и/или признаков внепеченочных поражений. Первые клинические симптомы часто проявляются спустя годы или десятилетия после инфицирования. Выделяют астенический, диспепсический, желтушный синдромы, увеличение печени и селезенки. Среди внепеченочных проявлений определяется кожная пурпура, артриты, миалгии, нефротический и мочевой синдромы и другие.

Аутоиммунный гепатит — хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.

Аутоиммунный гепатит характеризуется пери-портальным или более обширным воспалительным процессом, наличием гипер- g -глобулинемии и тканевых аутоантител, который в большинстве случаев отвечает на иммунносупрессивную терапию. В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическая предрасположенность. Для реализации процесса необходимы запускающие агенты — вирусы, лекарственные препараты и другие факторы окружающей среды. Выделяют аутоиммунный гепатит 3 типов соответственно профилям выявляемых аутоантител. Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений — от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков. При первичном обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита — лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфоаденопатия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреодит Хашимото, гломерулонефрит, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия и др.

Дефицит α1-антитрипсина является первым по частоте врожденным метаболическим дефектом с аутосомно-кодоминантным типом наследования, вызывающим поражение печени с холестазом и цирроз печени у детей.

Дефицит ингибитора трипсина α1-антитрипсина приводит к повышению активности протеаз, что вызывает повреждение тканей легких, поджелудочной железы, почек. Механизм хронического поражения печени при дефиците α1 -антитрипсина до конца не изучен, его связывают с накоплением α1 -антитрипсина в ткани печени.

Дефицит α1 -антитрипсина клинически характеризуется следующими симптомами — гепатомегалия, реже спленомегалия, желтуха в раннем возрасте. В ряде случаев выявляется патология со стороны легких, поджелудочной железы, почек.

Дефицит α1 -антитрипсина — диагностика:

  • исследование функциональных проб печени;
  • определение 1-антитрипсина, α1 -глобулинов в сыворотке крови;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • гистологические исследование биоптата печени;
  • выявление мутаций гена, ответственного за дефицит α1 -антитрипсина в гомозиготном состоянии при приведении генетического исследования.

Цирроз печени — хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени. Анатомически характеризуется фиброзом, образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковую архитектонику органа, и перестройкой внутрипеченочного сосудистого русла.

Этиологические факторы цирроза печени следующие:

  • вирусы гепатита В,С, D;
  • генетически обусловленные метаболические нарушения — гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, наследственная тирозинемия;
  • длительный внутри- и внепеченочный холестаз;
  • нарушение венозного оттока из печени — синдром Бада-Киари, вено-окклюзионная болезнь и др.;
  • токсины и лекарства;
  • шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки.

Цирроз печени определяется двумя основными клиническими синдромами — печеночноклеточной недостаточностью и портальной гипертензией, а также синдромом холестаза, степенью активности печеночного процесса и многообразными внепеченочными проявлениями заболевания. Цирроз печени характеризуется изменением размеров, формы и консистенции печени — деформация ее с плотным заостренным краем, отмечается увеличение и уплотнение селезенки, возможно наличие отечно-асцитического синдрома. Имеются «малые» печеночные знаки — телеангиоэктазии, пальмарная эритема, характерны подкожные венозные коллатерали, гинекомастия. Внепеченочные проявления цирроза печени могут самыми разнообразными — тяжелые поражения сердца, почек, легких и др. Своевременная диагностика цирроза печени требует современной материально-технической базы, опыта педиатра и хирурга.

Первичный билиарный цирроз представляет собой хроническое воспалительное холестатическое заболевание печени неизвестной (предположительно иммунной) этиологии, ведущее к прогрессирующей необратимой деструкции мелких внутридольковых и септальных желчных протоков. Как и другие аутоиммунные заболевания, первичный билиарный цирроз ассоциируется с внепеченочными аутоиммунными синдромами — тиреоидитом, коллагеновыми болезнями, гломерулонефритом, язвенным колитом. Клинически первичный билиарный цирроз проявляется гепатос-пленомегалей, астеническим синдромом, кожным зудом, позднее желтухой, гиперпигментацией кожных покровов с ксантелазмами и ксантомами.

Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Поражение желчных протоков является необратимым и приводит к выраженному холестазу, формированию цирроза печени и развитию печеночной недостаточности. Первичный склерозирующий холангит может осложняться бактериальным холангитом, стриктурами желчных ходов, желчно-каменной болезнью, высок риск развития холангиокарциномы. Клинически первичный склерозирующий холангит характеризуется астено-вегетативными проявлениями, кожный зудом, желтухой. Первичный склерозирующий холангит более чем у 75% больных сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом или болезнью Крона.

Читайте также:  После имплантации зубов уход и рекомендации

Цирроз печени: причины, симптомы и лечение заболевания

Избыточное образование фиброзной ткани нарушает структуру печени и в конечном счете приводит к циррозу.

Фиброзная ткань образуется вследствие воспалительных процессов в печени.

Развитие цирроза может долгое время протекать бессимптомно.

Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.

«Фосфоглив» – пример современного комбинированного препарата, способного помочь на всех стадиях поражения печени:

  • оптимальный состав активных компонентов;
  • достоверное уменьшение воспаления в печени и степени фиброза;
  • благоприятный профиль безопасности.

Подробнее о препарате.

Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Читайте также:  Нормы сна от 0 до 6 месяцев - статьи о родителях и детях

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

  • любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
  • жареное, соленое, маринованное, копченое;
  • кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
  • животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
  • соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
  • бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
  • кислые фрукты и ягоды;
  • сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

  • Phosphor 6, 12;
  • Magnesia Muriatica 6;
  • Lycopodium 6;
  • Nux Vomica 6;
  • Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

Профилактика цирроза печени

К числу профилактических мероприятий можно отнести любые процедуры по предупреждению заражения гепатитом, который является частой причиной цирроза печени. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголя и соблюдать сбалансированную диету, не увлекаться жареными и жирными продуктами. Следует с осторожностью относиться к чрезмерному приему лекарственных средств, многие из которых являются токсичными для печени. Стоит также позаботиться о нивелировании неблагоприятных экологических условий окружающей среды, которые могут оказывать негативное влияние на клетки печени — больше отдыхайте на свежем воздухе.

Читайте также:  Должно ли болеть после массажа И как можно облегчить боль после массажа

Один из эффективных методов предупреждения цирроза — прием гепатопротекторных препаратов при заболеваниях печени. Они защищают клетки печени, восстанавливают их структуру, уменьшают степень воспаления, нормализуют белковый и липидный обмены, приостанавливают развитие фиброза. Так, глицирризиновая кислота обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, потенцирует действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное действие при неинфекционных поражениях печени. Положительный эффект данного соединения был доказан в ходе 54 клинических исследований, из них 31 — рандомизированное. Испытания проводились на разных категориях пациентов, в том числе больных гепатитом и алкогольной болезнью печени. Во всех этих исследованиях профиль безопасности глицирризиновой кислоты был оценен как благоприятный, что позволило включить ее в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL) и разрешить для медицинского применения человеком Европейским медицинским агентством (EMA).

Итак, прием современных гепатопротекторов — надежный и безопасный способ улучшить клиническую картину болезни печени, однако любое самолечение недопустимо, и, несмотря на то, что многие лекарственные препараты допущены к продаже без рецепта, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Что такое гепатит?

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Ссылка на основную публикацию
Геморроидальный тромбоз или «шишка» в области ануса
Может ли геморрой рассосаться Программу "О самом главном" ведёт доктор Сергей Николаевич Агапкин, кандидат психологических наук. Телефон в студии –...
Где сделать лазерную эпиляцию на Соколиной горе — услуги, отзывы и адреса салонов красоты на карте
Эпиляция — район Соколиная Гора, Москва Эпиляция — 20 организаций — район Соколиная Гора, Москва Студия депиляции "САХАРПРО" Отзывы в...
Где сделать пирсинг у метро Марьино — услуги, отзывы и адреса салонов красоты на карте — Москва
Пирсинг носа в Марьино Пирсинг носа район Марьино КомментарийВ медицинском центре проходила обследования по вопросу планирования беременности. Осталась в восторге....
Геморрой — Симптомы, причины, лечение, препараты в Москве
Консервативное лечение геморроя: опыт применения препаратов Релиф *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ Журнал входит в Перечень рецензируемых...
Adblock detector