Иннервация челюстно-лицевой области Терапевтическая стоматология

Блокада ветвей верхнечелюстного нерва

Анатомия. Подглазничный нерв представляет собой прямое продолжение верхнечелюстного нерва, входит в ор­биту через нижнюю орбитальную щель, располагается в борозде, а далее в нижнеорбитальном канале, из которого выходит через нижнеорбитальное отверстие. Здесь он раз­ветвляется, иннервируя кожу нижнего века, крыло носа, верхнюю губу и слизистую оболочку носового преддверия.

Показания. Хирургические вмешательства в области ин­нервации подглазничного нерва, сложное удаление резцов или клыка, оперативное лечение их корневой кисты или гранулемы.

Техника. Внутриротовой способ. Средним пальцем левой руки прощупывают нижний край орбиты. От ее середины (на «линии зрачка») спускаются книзу на 8—10 мм. Здесь у большинства людей и располагается нижнеорбитальное отверстие с выходящим из него нервно-сосудистым пучком (рис. 10). Средний палец остается под нижнеорбитальным отверстием, а большим и указательным выворачивают верхнюю губу. Плотно насаженную на на­полненный раствором анестетика шприц иглу (марка 0750) правой рукой вводят в переходную складку на уровне между корнями центрального и бокового резцов. Затем кончик иглы направляют к подглазничному отверстию, контролируя его местоположение средним пальцем левой руки. Если анестезию выполняют вне подглазничного кана­ла, то именно здесь инъецируют 2—3 мл 1—2% раствора анестетика с добавлением адреналина. Если применяют слабый анестетик (новокаин) или желательно одновре­менно обезболить и значительный участок заднего отрезка верхней челюсти, то производят внутриканальную анесте­зию подглазничного нерва. Направление канала от под­глазничного отверстия кзади, вверх и латерально. При такой методике велик риск повреждения нерва с последую­щими парестетическими болями. Во избежание этого сле­дует использовать иглы, заточенные под углом 45° и более, и, что особенно важно, предупреждать перемещение конца иглы инъецированием раствора анестетика с целью ото­двинуть в сторону нервы и сосуды. Иглу в канал вводят на глубину примерно 1 см. Раствор анестетика впрыски­вают в ріалом объеме (0,5—1 мл). В большинстве случаев анестезия наступает почти моментально.

Внеротовой (чрескожный) способ. Иглу вкалывают несколько ниже (примерно на 1 см) и чуть медиальнее по отношению к нижнеглазничному отверстию (рис. 11). Для удобства введения иглы и контроля за ее передвижением кончик указательного пальца левой руки

Рис. 10. Внутриротовая блокада подглазничного нерва.

Рис. 11. Чрескожная блокада подглазничного нерва.

располагают над надглазничным отверстием, а большой палец той же руки — несколько ниже. В натянутую между пальцами складку и производят вкол иглы, которую при внеканальном методе подводят к месту выхода нерва, а при внутриканальном — вводят в него на глубину 1 см. Техника введения иглы, объем и выбор анестетика та­кие же, как при внутриротовом способе. Больного следует предупредить, что возможно ощущение парестезии и что он должен сообщить об этом.

Осложнения. Повреждение сосуда при передвижении иглы. Лечение обычное: давящая повязка, холод.

Блокада верхних альвеолярных ветвей, большого небного и носонебного нервов

Показания. Внутриротовая техника обычно применя­ется для анестезирования зубов верхней челюсти. Для консервативного лечения зубов достаточно инъекции анестетика в переходную складку. При хирургических вме­шательствах необходимо дополнительно произвести неб­ную анестезию соответственно зубу. Удаление всех зубов одной стороны челюсти требует анестезии как небного, так и носонебного нерва. Внеротовой способ целесообразно использовать при вмешательствах на больших коренных зубах при выраженном воспалительном процессе в ротовой полости.

Техника. Внутриротовой способ (рис. 12). Задние верхние альвеолярные ветви блокируют иглой мар­ки 0745 или 0850, которую вводят в переднюю складку между вторым и третьим коренными зубами. Направление иглы вверх, назад и внутрь. Придерживаясь кости, продви­гают иглу на 2,5—3 см от места укола и вводят 2 мл 2% раствора ксикаина или тримекаина с адреналином. Эта техника известна как бугорная проводниковая анестезия.

Средние верхние и передние альвеолярные ветви бло­кируют следующим образом. Иглу вкалывают в переход­ную складку напротив анестезируемого зуба, конец ее на­правляют к месту предполагаемого расположения корня зуба (см. рис. 12) и вводят 1—2 мл 2% раствора ксикаинд

Рис. 12. Внутриротовая анестезия ветвей верхнечелюстного нерва.

1 — блокада верхних, средних и передних альвеолярных ветвей; 2 — блокада большого небного нерва; 3 — блокада носонебного нерва.

или тримекаина без вазоконстриктора или с добавлением его, медленно продвигая конец иглы. Таким путем из одно­го вкола можно анестезировать три зуба.

Большой небный нерв блокируют (см. рис. 12) у места выхода из канала (большое небное отверстие). Это отвер­стие располагается в 1 см от края десны на уровне вто­рого коренного зуба. Иглу вкалывают на 1 см впереди от предполагаемого местонахождения отверстия (отчетливо выраженная втянутость), а затем распыляя раствор ане­стетика в тканях неба, направляют ее к отверстию. Инъе­цируют 2—3 мл 1% раствора ксикаина или 1,5% раствора тримекаина.

Носонебный нерв (см. рис. 12) с каждой стороны всту­пает в резцовый канал, который проходит через твердое

Рис. 13, Анестезия задних ветвей верхнечелюстного нерва.

1 — верхнечелюстной нерв; 2 — задние верхние альвеолярные ветви; 1а — бугорная анестезия; 16—2а — внеротовая техника.

небо и сливается с аналогичным каналом, идущим с про­тивоположной стороны, в один канал, который открывается в полость рта одним отверстием — резцовым.

Внеротовой способ. Блокаду носонебного нерва внутриносовым методом выполняют введением как можно вертикальнее тонкой иглы во втянутость у носовой перего­родки (примерно 1,5—2 см от кожного края дна полости носа). Вводят не более 1 мл 2% раствора ксикаина или тримекаина. Ввиду тонкости слизистой оболочки в этой области проводниковая анестезия может быть выполнена аппликационным способом: прикладыванием к втянутости у перегородки тампончика, смоченного 2% раствором пиромекаина или дикаина.

Проводниковую анестезию задних альвеолярных ветвей (рис. 13, 16—2а) внеротовым способом осуществляют вве­дением иглы марки 0750 в углу, образуемом нижним кра­ем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Иглу направляют к задней поверхности гребня, где инъецируют 1—1,5 мл раствора анестетика. После этого иглу продвига­ют в глубь тканей немного вверх, затем внутрь, а потом кзади на 2—2,5 см. Дальнейшим продвижением иглы этот вид обезболивания переводят в анестезию верхнечелюст­ного нерва в крылонебной ямке, поскольку конец иглы про­никает в щель между передним краем латеральной пла­стинки крыловидного отростка и задней поверхностью тела верхней челюсти. В качестве анестетика используют 1—2% раствор ксикаина или тримекаина в количестве 3,5—5 мл.

Проксимальная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва

По безопасности и доступности анестезия верхнечелюст­ного нерва в крылонебной ямке имеет явные преимущества перед блокадой непосредственно у места выхода из чере­па через круглое отверстие. Предложено около 10 разно­видностей проведения этого вида анестезии. Наибольшую популярность завоевали внутриротовой небный и лицевой способы с ориентацией на отростки нижней челюсти. Глаз­ничный, надскуловой и бугорный способы имеют мало сторонников, а подскулокрыловидный способ, рекомендуе­мый С. Н. Вайсблатом (1941), представляет собой перед­ний (по отношению к венечному отростку) метод, при кото­ром в качестве ориентиров используются отдаленные от места вкола опознавательные образования (козелок уха и наружный край глазницы).

Показания. Оперативные вмешательства в области верхней челюсти, если они не могут быть выполнены под дистальной проводниковой анестезией ветвей верхней че­люсти.

Техника. Внутриротовой способ. Доступ в кры­лонебную ямку осуществляется через небный канал протя­женностью у взрослых 3—4 см. Вход в него осуществля­ется через большое небное отверстие в твердом небе возле третьего коренного зуба у места перехода твердого неба в мягкое.

Больной широко открывает рот и максимально запро­кидывает голову. Слизистую оболочку дезинфицируют. Медиально от середины луночки крайнего коренного зуба на границе твердого и мягкого неба (первое — бледное, второе — темно-красное) производят поверхностную ане­стезию (1% раствор пиромекаина) или тонкой иглой об­разуют «лимонную корку». После прокола мягких тканей неба тонкую иглу длиной 5—10 см направляют кзади и вверх. При этом игла сразу попадает в большое небное отверстие либо в кость вблизи него. В последнем случае инъецируют небольшое количество раствора анестетика и путем смещения конца иглы в медиолатеральном или вентродорсальном направлениях обнаруживают небольшое небное отверстие. Иглу вводят не глубже чем на 3—3,5 см от границы слизистой оболочки. Дальнейшее продвижение иглы опасно тем, что можно поранить содержимое глазни­цы или проникнуть в полость черепа через верхнеглазнич­ную щель. Ее продвижению предпосылают введение не­больших количеств раствора анестетика. Повторяют аспи­рационную пробу. Не следует стремиться получить паре­стезию. Употребление специально изогнутой иглы и рото­расширителя значительно облегчает технику обезболива­ния (рис. 14).

Анестетик: 3—5 мл 1% раствора ксикаина или 1,5% раствора тримекаина с адреналином. При вмешательствах продолжительностью не более 30 мин допустимо пользо­ваться 2% раствором новокаина.

Читайте также:  ПРИКОРМ и смесь на ИВ (из личного опыта) №1 - ИВ — LiveJournal

Лицевой способ. При боковом способе пальпаторно во время открывания и закрывания рта определяют сочленовый и венечный отростки нижней челюсти и распо­лагающуюся между ними вырезку нижней челюсти. В ме­сте проекции нижней границы последней создают «лимон­ную корку». Иглу марки 0780 вводят под углом примерно 45° к коже в направлении заднего центра полости глаз­ницы на глубину 4—5 см до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка. Маркером или паль­цем отмечают глубину вкола. Затем иглу оттягивают при­мерно наполовину и вводят вновь на ту же глубину с большим уклоном вперед. Игла медленно продвигается еще не более чем на 1 см (рис. 15). Инъекцию делают, когда наступает парестезия в области крыла носа, верх­ней губы, зубов. Парестезия в области щеки и нижнего века указывает на неточное месторасположение конца иг­лы. При болях и парестезии в орбите необходимо немед­ленно извлечь иглу,

Рис. 14. Внутриротовая анестезия верхнечелюстного нерва.

Рис. 15. Лицевой путь при проксимальной анестезии верхнечелюстного нерва.

Анестетик: 5—10 мл 1% раствора ксикаина или 1,5% раствора тримекаина с адреналином.

При переднем, или скуловом, способе определяют место вкола иглы в углу, образуемом передним краем венечного отростка нижней челюсти и нижним краем скуловой кости. Создают «лимонную корку». Иглу марки 0780 вводят пер­пендикулярно коже до контакта с бугристостью верхней челюсти на глубину примерно 4 см. Затем иглу подтягива­ют и направляют несколько кверху и кзади для проникно­вения в крылонебную ямку, которой достигают примерно на глубине 5—6 см от поверхности кожи. После аспира­ционной пробы вводят раствор анестетика. Дозы и выбор последнего — как при предыдущем способе.

Осложнения. Гематомы и парестезии (последние при интраневральных инъекциях).

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

  • Ветеринарная клиника доктора Шубина RSS

Вы здесь

Блок верхнечелюстного нерва

Функциональная и клиническая анатомия

Основная сенсорная иннервация зубов, костей и мягких тканей ротовой полости, а также кожи лица обеспечивается правым и левым тройничным нервом (V). Моторные ветви тройничного нерва (нижнечелюстные ветви, V3) иннервируют массетеры и другие мышцы данной области. Три ветви чувствительного корня [глазная (Vx), верхнечелюстная (V2), и нижнечелюстная (V3)] иннервируют кожу лица и слизистые мембраны глаз, носа и ротовой полости, за исключением глотки и основания языка. Глотку и основание языка иннервирует языкоглоточный нерв (IX) и блуждающий нерв (X) (последний только глотку). Ветви начинаются как тройничный нерв, выходят из тройничного канала, на ростромедиальной стороне каменистой кости.

Верхнечелюстная ветвь или верхнечелюстной нерв иннервирует зубы верхней челюсти и связанные с ними твердые и мягкие ткани, твердой и мягкое небо, нос и нижнее веко (сенсорная иннервация). Верхнечелюстной нерв начинает выходить из черепа через круглое отверстие крыловидного канала и идет рострально вдоль дорсальной поверхности средней круловидной мышцы по направлению к крылонебной ямке. В этой точке, от него отходят скуловой и крылонебный нерв, и верхнечелюстной нерв продолжается как подглазничный нерв в верхнечелюстном отверстии и подглазничном канале.

Подглазничный нерв выходит из подглазничного отверстия на стороне лица, дает кадуальный верхний альвеолярный, средний верхний альвеолярный и резцововерхнечелюстной нервы (совместно с ростральным верхним альвеолярным нервом), они иннервируют зубы верхней челюсти. Каудальная верхняя альвеолярная ветвь отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Они идут в ростровентральном направлении и входят в альеволярный канал через альвеолярное отверстие верхней челюсти для иннервирования корней моляров. Средние верхние альвеолярные ветви начинаются от подглазничного нерва в крылонебной ямки у кошек и в подглазничном канале у собак, они иннервируются корень четвертого премоляра (возможно третьего премоляра у кошек).

Непосредственно до выхода подглазничного нерва из подглазничного отверстия, расположенного дорсально к дистальному корню третьего премоляра, он дает резцово-верхнечелюстной нерв. Он входит в резцововерхнечелюстной канал, и идет рострально и дорсально по ширине кости верхней челюсти. На верхушке клыка он изгибается вентрально и медиально, верхушечно к резцам. От отдает ростральную верхнюю альвеолярную ветвь второму премоляру у кошек и первому премоляру у собак, также как клыкам и резцам у кошек и собак.

Подглазничный нерв, после начала в подглазничном канале, выходит из подглазничного отверстия и разделяется на наружные и внутренние ветви и поверхностную губную ветвь, иннервирующую мягкие ткани ростральной части лица.

Рисунок. Прохождение верхнечелюстного нерва и его оральных ветвей у собак. Источник: Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia.

Фото. Каудальный вид на крылонебную ямку. Верхнечелюстное отверстие помечено красной точкой и представляет из себя начало подглазничного канала.

Показания

При блоке верхнечелюстного нерва происходит анестезия всегда квадранта верхней челюсти, включая зубы, десны, кости альвеол, пульпа зубов и мягкие ткани твердого и мягкого неба. Другие структуры обезболивающиеся при блоки включают слизистую оболочку носу (за исключением слизистой перегородки иннервируемой решетчатым нервом) и верхние губы. Показаниями для блока верхнечелюстного нерва служат экстракция зубов, периодонтальная хирургия, эндодонтичекое лечение, биопсия, максилэктомия, ринотомия, риноскопия и хирургия неба.

Необходимое оборудование

• Раствор местного анестетика.

• Аспирирующие шприцы 1-2.5 мл.

• Иголки, собаки – 25-27-g 25 мм длинная игла (собаки гигантского размера могут потребовать иглы длиньше), кошки 27-30-g, 12 мм длинная игла.

Помните, что расстояние между кожной поверхностью и слизистой оболочкой верхнечелюстного нерва порядка 1.5-2 см у собак средних размеров, и менее 1 см у кошек. Слегка большая дистанция между подглазничным отверстием и клрылонебной ямкой.

Техника

Верхнечелюстной нерв блокируется на дистальном его конце, в крылонебной ямке точно перед входом в верхнечелюстное отверстие. Нерв идет рядом с верхнечелюстной артерией медиально к скуловой дуге, вентрально к глазному яблоку, дорсомедиально к скуловой слюнной железе, и дорсально к шероховатости верхней челюсти и моляру верхней челюсти. Глубокая лицевая вена также может располагаться поблизости от места блокировки.

Описано три техники блока верхнечелюстного нерва, одна с интраоральным доступом и две с экстраоральным. При всех техниках раствор местного анестетика вводится вслепую в область крылонебной ямки.

• Через шероховатость верхней челюсти.

• Подскуловая (subzygomatic) техника.

Доступ через шероховатость верхней челюсти

Данная техника, сходна с таковой у людей, требует введения иглы интраорально, позади последнего моляра и шероховатости верхней челюсти, которая представляет каудальную границу верхней челюсти, покрывающую корень последнего моляра.

Животное должно находиться под общей анестезией или тяжелой седацией, пасть открыта посредством роторасширителя или сходного девайса, анестезист вводит недоминирующую руку в пасть и пальпирует шероховатость верхней челюсти. Короткая игла вводится между пальцами оператора и костью, насколько возможно перпендикулярно к твердому небу или в слегка медиальном направлении, скос иглы направлен рострально. Глубина введения у кошек составляет 5-10 мм, у собак – до 25-30 мм, в зависимости от размера пациента. После размещения, рядом с зоной верхнечелюстного нерва, проводится аспирация во избежание случайной пункции сосуда, и затем медленно вводится местный анестетик. У некоторых пациентов, возможны трудности достижения адекватного угла, по причине ограниченности открытия пасти. Загиб иглы перед введением предрасполагает к ее перелому, и не рекомендован. При блоке возможно и даже вероятно пунктирование слюнной железы.

Подскуловой (subzygomatic) доступ

Блок верхнечелюстного нерва производится посредством чрезкожного доступа, с введением иглы между каудальной краем верхней челюсти и клиновидным (короноидным) отростком нижней челюсти, ниже ростровенральной границы скуловой дуги. Структура легко пальпируется на стороне морды, сразу ниже глазного яблока. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи и продвигается на короткую дистанцию (в зависимости от размера пациента) до достижения крылонебной ямки верхнечелюстного нерва (угол может меняться на более ростральный). Вначале проводится аспирация, при ее отрицательном результате – медленное введение местного анестетика.

При подскуловом доступе, при очень глубоком введении иглы, кончик может контактировать с латеральной стороной крыловидной кости. Если это случается, иголка отводится на короткое расстояние и проводится введение раствора. При данном подходе чуть повышен риск повреждения нерва иглой (по сравнению с предыдущим).

Подглазничный (infraorbital) доступ

Третья опция – проведение блока верхнечелюстного нерва через подглазничный канал. У собак, отверстие находится над третьим премоляром и легко определяется при пальпации. У кошек, отверстие локализовано непосредственно медиально к выступающему к выступающему ростральному концу скуловой дуги. После идентификации отверстия, доминирующей рукой вводится тонкая игла (у кошек 12 мм, до 25-30 мм у собак) через кожу или слизистую преддверия, затем проводится проникновение в канал и выход из него в крылонебную ямку, рядом с верхнечелюстным нервом (см. также описание блока подглазничного нерва). Игла проводится параллельно твердому небу. Часть авторов рассматривают медиальный угол глаза как точку прохождения подглазничного канала. У кошек и брахицефалов, иголки достаточно коротки, у больших собак – канал может достигать 2 см, и необходимы более длинные иглы.

Читайте также:  Now Foods (Нау Фудс) Инулин-пребиотик порошок 227г купить по цене 1 367 в Москве

Подглазничный доступ предоставляет несколько преимуществ, по сравнению с другими техниками. Первое, проход по каналу обеспечивает движение иглы точно в нужном направлении. Также, кончик иглы продвигается параллельно нерву, избегая перпендикулярного контакта, что снижает риск повреждения нерва. Продвижение по каналу практически исключает повреждение скуловой слюнной железы. Существует мнение, что данная техника более безопасна и эффективна по сравнению с латеральным доступом.

Подглазничный доступ не всегда обезболивают зону моляров верхней челюсти, вероятно потому что местный анестетики вводится только в подглазничном канале не достигая крылонебной ямки. Возможно, это также происходит из за частичной иннервации слизистой моляров щечным нервом.

Часть авторов, предполагает, что при данной технике существует высокий риск повреждения нервно-сосудистого пучка, находящегося в подглазничном канале, и при необходимости обезболивания каудальных зубов верхней челюсти – лучше использовать другие техники.

Осложнения

При блоке верхнечелюстного нерва, возможными осложнениями будут избыточное или недостаточное введение иглы с последующим неэффективным блоком. Другим осложнением является формирование гематомы, отмечается достаточно часто по причине лацерации подглазничных артерий или вен, лечение ограничивается пальцевым прижатием, последствия гематом редки.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Ветви тройничного нерва: глазной и верхнечелюстной нервы

Глазной нерв ( п. ophtalmicus ) является первой, наиболее тонкой ветвью тройничного нерва. Он чувствительный и иннервирует кожу лба и переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, а также частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу (рис. 1).

Рис. 1 . Нервы глазницы, вид сверху. (Частично удалены мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая и верхняя косая мышцы глаза):

1 — длинные ресничные нервы; 2 — короткие ресничные нервы; 3, 11 — слезный нерв; 4 — ресничный узел; 5 — глазодвигательный корешок ресничного узла; 6 — дополнительный глазодвигательный корешок ресничного узла; 7 — носоресничный корешок ресничного узла; 8 — ветви глазодвигательного нерва к нижней прямой мышце глаза; 9, 14 — отводящий нерв; 10 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 12 — лобный нерв; 13 — глазной нерв; 15 — глазодвигательный нерв; 16 — блоковый нерв; 17 — ветвь пещеристого симпатического сплетения; 18 — носоресничный нерв; 19 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 20 — задний решётчатый нерв; 21 — зрительный нерв; 22 — передний решётчатый нерв; 23 — подблоковый нерв; 24 — надглазничный нерв; 25 — надблоковый нерв

Нерв имеет в толщину 2—3 мм, состоит из 30—70 сравнительно мелких пучков и содержит от 20 000 до 54 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм). По отхождении от тройничного узла нерв проходит в наружной стенке пещеристого синуса, где отдает возвратную оболочечную (тенториальную) ветвь (r. meningeus recurrens (tentorius) к намету мозжечка. Вблизи верхней глазничной щели глазной нерв делится на 3 ветви: слезный , лобный и теоретичный нервы .

1. Слезный нерв ( п. lacrimalis ) располагается вблизи наружной стенки глазницы, где принимает соединительную ветвь со скуловым нервом (r. communicant cum nervo zygomatico) . Обеспечивает чувствительную иннервацию слезной железы, а также кожу верхнего века и латерального угла глазной щели.

2. Лобный нерв ( п. frontalis ) — самая толстая ветвь глазного нерва. Проходит под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви: надглазничный нерв (п. supraorbitalis) , идущий через надглазничную вырезку к коже лба, и надблоковый нерв (п. supratrochlearis) , выходящий из глазницы у ее внутренней стенки и иннервирующий кожу верхнего века и медиального угла глаза.

3. Носоресничный нерв ( п. nasociliaris ) лежит в глазнице у медиальной ее стенки и под блоком верхней косой мышцы выходит из глазницы в виде конечной ветви — подблокового нерва (п. infratrochlearis) , который иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глаза. На своем протяжении носоресничный нерв отдает следующие ветви:

1) длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) к глазному яблоку;

2) задний решётчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) к слизистой оболочке клиновидной пазухи и задних ячеек решётчатого лабиринта;

3) передний решётчатый нерв (п. ethmoidalis anterior) к слизистой оболочке лобной пазухи и носовой полости ( rr. nasales interni laterales et mediates ) и к коже кончика и крыла носа.

Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к ресничному узлу.

Ресничный узел ( ganglion ciliare ) (рис. 2), длиной до 4 мм лежит на латеральной поверхности зрительного нерва, приблизительно на границе между задней и средней третями длины глазницы. В ресничном узле, как и в других парасимпатических узлах тройничного нерва, находятся парасимпатические многоотростчатые (мультиполярные) нервные клетки, на которых преганглионарные волокна, образуя синапсы, переключаются на постганглионарные. Через узел транзитно проходят чувствительные волокна.

Рис. 2. Ресничный узел (препарат А.Г. Цыбулькина). Импрегнация нитратом серебра, просветление в глицерине. Ув. х12.

1 — ресничный узел; 2 — ветвь глазодвигательного нерва к нижней косой мышце глаза; 3 — короткие ресничные нервы; 4 — глазная артерия; 5 — носоресничный корешок ресничного узла; 6 — добавочные глазодвигательные корешки ресничного узла; 7 — глазодвигательный корешок ресничного узла

К узлу подходят соединительные ветви в виде его корешков:

1) парасимпатический (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) — из глазодвигательного нерва;

2) чувствительный (radix sensorial (nasociliaris) ganglii ciliaris) — из носоресничного нерва.

От ресничного узла отходит от 4 до 40 коротких ресничных нервов (пп. ciliares breves) , идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу, сфинктер и в меньшей степени дилататор зрачка, а также чувствительные волокна к оболочкам глазного яблока. (Симпатические волокна к мышце, расширяющей зрачок, описаны ниже).

Верхнечелюстной нерв ( п. maxillaries ) — вторая ветвь тройничного нерва, чувствительный. Имеет толщину 2,5—4,5 мм и состоит из 25—70 небольших пучков, содержащих от 30 000 до 80 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм).

Верхнечелюстной нерв иннервирует твердую оболочку головного мозга, кожу нижнего века, латерального угла глаза, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости, слизистую оболочку клиновидной пазухи, нёба, зубы верхней челюсти. По выходе из черепа через круглое отверстие нерв попадает в крыловидно-нёбную ямку, проходит сзади наперед и изнутри кнаружи (рис. 3). Длина отрезка и его положение в ямке зависят от формы черепа. При брахицефалическом черепе длина отрезка нерва в ямке составляет 15—22 мм, он расположен в ямке глубоко — до 5 см от середины скуловой дуги. Иногда нерв в крыловидно-нёбной ямке закрыт костным гребнем. При долихоцефалическом черепе длина рассматриваемого участка нерва 10—15 мм, он располагается более поверхностно — до 4 см от середины скуловой дуги.

Рис. 3. Верхнечелюстной нерв, вид с латеральной стороны. (Стенка и содержимое глазницы удалены):

1 — слезная железа; 2 — скуловисочный нерв; 3 — скулолицевой нерв; 4 — наружные носовые ветви переднего решётчатого нерва; 5 — носовая ветвь; 6 — подглазничный нерв; 7 — передние верхние альвеолярные нервы; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи; 9 — средний верхний альвеолярный нерв; 10— зубные и десневые ветви; 11 — верхнее зубное сплетение; 12— подглазничный нерв в одноименном канале; 13 — задние верхние альвеолярные нервы: 14 — узловые ветви к крылонёбному узлу; 15 — большой и малый нёбные нервы: 16 — крылонёбный узел; 17 — нерв крыловидного канала; 18 — скуловой нерв; 19 — верхнечелюстной нерв; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — овальное отверстие; 22 — круглое отверстие; 23 — менингеальная ветвь; 24 — тройничный нерв; 25 — тройничный узел; 26 — глазной нерв; 27 — лобный нерв; 28 — носоресничный нерв; 29 — слезный нерв; 30 — ресничный узел

В пределах крыловидно-нёбной ямки верхнечелюстной нерв отдает менингеалъную ветвь (г. meningeus) к твердой мозговой оболочке и разделяется на 3 ветви:

1) узловые ветви к крылонёбному узлу;

2) скуловой нерв;

3) подглазничный нерв, являющийся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва.

1. Узловые ветви к крылонёбному узлу ( rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum ) (числом 1—7) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1,0—2,5 мм от круглого отверстия и идут к крылонёбному узлу, отдавая нервам, начинающимся от узла, чувствительные волокна. Некоторые узловые ветви минуют узел и присоединяются к его ветвям.

Крылонёбный узел ( ganglion pterygopalatinum ) — образование парасимпатической части автономной нервной системы. Узел треугольной формы, длиной 3—5 мм, содержит мультиполярные клетки и имеет 3 корешка:

Читайте также:  Что такое апраксия Её виды 1

1) чувствительный — узловые ветви ;

2) парасимпатический — большой каменистый нерв (п. petrosus major) (ветвь промежуточного нерва), содержит волокна к железам носовой полости, нёба, слезной железе;

3) симпатический — глубокий каменистый нерв (п. petrosus profundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит пост-ганглионарные симпатические нервные волокна из шейных узлов. Как правило, большой и глубокие каменистые нервы соединяются в нерв крыловидного канала, проходящий через одноименный канал в основании крыловидного отростка клиновидной кости.

От узла отходят ветви, в составе которых есть секреторные и сосудистые (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна (рис. 4):

Рис. 4. Крылонёбный узел (схема):

1 — верхнее слюноотделительное ядро; 2— лицевой нерв; 3— коленце лицевого нерва; 4 — большой каменистый нерв; 5— глубокий каменистый нерв; 6— нерв крыловидного канала; 7 — верхнечелюстной нерв; 8— крылонёбный узел; 9 — задние верхние носовые ветви; 10— подглазничный нерв; 11 — носо-нёбный нерв; 12 — постганглионарные автономные волокна к слизистой оболочке носовой полости; 13 — верхнечелюстная пазуха; 14 — задние верхние альвеолярные нервы; 15— большой и малый нёбные нервы; 16— барабанная полость; 17— внутренний сонный нерв; 18— внутренняя сонная артерия; 19— верхний шейный узел симпатического ствола; 20 — автономные ядра спинного мозга; 21 — симпатический ствол; 22 — спинной мозг; 23 — продолговатый мозг

1) глазничные ветви (rr. orbitales) , 2—3 тонких ствола, проникают через нижнюю глазничную щель и далее вместе с задним решетчатым нервом идут через мелкие отверстия клиновидно-решётчатого шва к слизистой оболочке задних ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

2) задние верхние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiors) (числом 8—14) выходят из крыловидно-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие в носовую полость и делятся на две группы: латеральную и медиальную (рис. 5). Латеральные ветви (rr. nasales posteriores superiores laterales) (6—10), идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решётчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rr. nasales posteriores superiores mediates) (2-3), разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа.

Рис. 5. Носовые ветви крылонёбного узла, вид со стороны полости носа: 1 — обонятельные нити; 2, 9 — носонёбный нерв в резцовом канале; 3 — задние верхние медиальные носовые ветви крылонёбного узла; 4 — задние верхние латеральные носовые ветви; 5 — крылонёбный узел; 6 — задние нижние носовые ветви; 7 — малый нёбный нерв; 8 — большой нёбный нерв; 10 — носовые ветви переднего решётчатого нерва

Одна из медиальных ветвей — носонёбный нерв (п. nasopalatinus) — проходит между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки вместе с задней артерией перегородки носа вперед, к носовому отверстию резцового канала, через который достигает слизистой оболочки передней части нёба (рис. 6). Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва.

Рис. 6. Источники иннервации нёба, вид снизу (мягкие ткани удалены):

1 — носонёбный нерв; 2 — большой нёбный нерв; 3 — малый нёбный нерв; 4 — мягкое нёбо

3) нёбные нервы (пп. palatine) распространяются от узла через большой нёбный канал, образуя 3 группы нервов:

1) большой нёбный нерв (п. palatinus major) — самая толстая ветвь, выходит через большое нёбное отверстие на нёбо, где распадается на 3—4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки нёба и ее железы на участке от клыков до мягкого нёба;

2) малые нёбные нервы (пп. palatini minores) вступают в полость рта через малые нёбные отверстия и ветвятся в слизистой оболочке мягкого нёба и области нёбной миндалины;

3) нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiors) входят в большой нёбный канал, покидают его через мелкие отверстия и на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней раковины, среднего и нижнего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.

2. Скуловой нерв ( п. zygomaticus ) ответвляется от верхнечелюстного нерва в пределах крыловидно-нёбной ямки и проникает через нижнюю глазничную щель в глазницу, где идет по наружной стенке, отдает соединительную ветвь к слезному нерву, содержащую секреторные парасимпатические волокна к слезной железе, входит в скулоглазничное отверстие и внутри скуловой кости делится на две ветви:

1) скулолицевую ветвь (г. zygomaticofacialis) , которая выходит через скулолицевое отверстие на переднюю поверхность скуловой кости; в коже верхней части щеки отдает ветвь к области наружного угла глазной щели и соединительную ветвь — к лицевому нерву;

2) скуловисочная ветвь (г. zygomaticotemporalis) , которая выходит из глазницы через одноименное отверстие скуловой кости, прободает височную мышцу и ее фасцию и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной областей.

3. Подглазничный нерв ( п. infraorbitalis ) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от него указанных выше ветвей. Подглазничный нерв покидает крыловидно-нёбную ямку через нижнюю глазничную щель, проходит по нижней стенке глазницы вместе с одноименными сосудами в подглазничной борозде (в 15% случаев вместо борозды имеется костный канал) и выходит через подглазничное отверстие под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви. Длина подглазничного нерва различна: при брахицефалии ствол нерва составляет 20—27 мм, а при долихоцефалии — 27—32 мм. Положение нерва в глазнице соответствует парасагиттальной плоскости, проведенной через подглазничное отверстие.

Отхождение ветвей может быть также различным: рассыпным, при котором от ствола отходят многочисленные тонкие нервы с множеством связей, или магистральным с небольшим числом крупных нервов. На своем пути подглазничный нерв отдает следующие ветви:

1) верхние альвеолярные нервы (пп. alveolares superiors) иннервируют зубы и верхнюю челюсть (см. рис. 4). Различают 3 группы ветвей верхних альвеолярных нервов:

1) задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriors) ответвляются от подглазничного нерва, как правило, в крыловидно-нёбной ямке числом 4—8 и располагаются вместе с одноименными сосудами по поверхности бугра верхней челюсти. Часть самых задних нервов идет по наружной поверхности бугра вниз, к альвеолярному отростку, остальные входят через задние верхние альвеолярные отверстия в альвеолярные каналы. Ветвясь вместе с другими верхними альвеолярными ветвями, они формируют нервное верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior) , которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней. Сплетение густое, широкопетлистое, растянуто по всей длине альвеолярного отростка. От сплетения отходят верхние десневые ветви (rr. gingivales superiors) к периодонту и пародонту на участке верхних моляров и верхние зубные ветви (rr. dentales superiors) — к верхушкам корней больших коренных зубов, в пульпарной полости которых они разветвляются. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие нервы к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи;

2) средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior) в виде одного или (реже) двух стволиков ответвляется от подглазничного нерва, чаще в крыловидно-нёбной ямке и (реже) в пределах глазницы, проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего зубного сплетения. Имеет соединительные ветви с задними и передними верхними альвеолярными ветвями. Иннервирует посредством верхних десневых ветвей пародонт и периодонт на участке верхних премоляров и посредством верхних зубных ветвей — верхние премоляры;

3) передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores апteriores) возникают от подглазничного нерва в передней части глазницы, которую покидают через альвеолярные каналы, проникая в переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, где входят в состав верхнего зубного сплетения. Верхние десневые ветви иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка и стенки альвеол на участке верхних клыков и резцов, верхние зубные ветви — верхние клыки и резцы. Передние верхние альвеолярные ветви посылают тонкую носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носовой полости;

2) нижние ветви век (rr. palpebrales inferiors) ответвляются от подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия, проникают через мышцу, поднимающую верхнюю губу, и, разветвляясь, иннервируют кожу нижнего века;

3) наружные носовые ветви (rr. nasales superiors) иннервируют кожу в области крыла носа;

4) внутренние носовые ветви (rr. nasales interni) подходят к слизистой оболочке преддверия полости носа;

5) верхние губные ветви (rr. labiates superiors) (числом 3—4) идут между верхней челюстью и мышцей, поднимающей верхнюю губу, вниз; иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.

Все перечисленные наружные ветви подглазничного нерва образуют связи с ветвями лицевого нерва.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Ссылка на основную публикацию
Ингаляции для детей как готовить и какие стоит применять
Синупрет для ингаляций небулайзером Синупрет – это комбинированный препарат, который эффективно справляется с острым и хроническим синуситами. Форма выпуска разная:...
Импаза таблетки №20 — инструкция, цена, состав
Импаза Рейтинг 2,8 / 5 Эффективность Цена/качество Побочные эффекты Импаза (Impaza): 12 отзывов врачей, 12 отзывов пациентов, инструкция по применению,...
Имплантация зубов во время беременности ПрезиДЕНТ
Имплантация эмбриона Сроки, условия и признаки И мплантация эмбриона в матку — это важный этап, от которого во многом зависит...
Ингаляции при лающем кашле у детей — польза процедуры
Лечение лающего кашля у детей: методы и средства терапии Современные препараты, подавляющие кашель, такие как КОДЕЛАК ® НЕО, не содержат...
Adblock detector