Эффективность применения мельдония в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией хронической серд

2.2.1. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.

Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.

В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).

Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции — дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие — строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.

Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.

Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.

Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na + , К + -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат — значимо усиливается систола.

Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы — она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.

Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.

Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.

Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.

При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта — боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы — брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях — нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения — ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко — химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).

Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно — (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.

Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче — (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).

Читайте также:  Комплекс на раскрытие плечевых суставов

Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат — настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.

Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.

Дигоксин при одышке

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из самых болезненных медицинских и социальных проблем современности. Распространенность клинически выраженной ХСН среди населения России составляет 5,5 %, а если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти о 11,7 % населения [1].

С точки зрения современной теории, важную роль в прогрессировании сердечной недостаточности играет нейроэндокринная активация.

Механизмы развития сердечной недостаточности
При различных причинах и типах поражения сердца с перегрузкой давлением или объемом происходит повышение напряжения стенки желудочка, что и приводит к индукции АПФ, увеличению местного образования ангиотензина II (AТ II) и ремоделированию сердца (гипертрофии и дилатации), отличающемуся при разных патологических процессах. Мощным фактором нейрогуморальной активации является снижение сердечного выброса при дисфункции левого желудочка. Вследствие возбуждения баро- и хеморецепторов увеличивается поток импульсов в центральную нервную систему, что приводит к повышению активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС).
При острой сердечной недостаточности прежде всего происходит усиленное высвобождение катехоламинов, увеличивающих частоту сердечного ритма и сократимость миокарда, а также активирующих РААС [2]. В отличие от острой сердечной недостаточности при хроническом ее течении большее значение в компенсации периферического кровообращения имеет увеличение объема циркулирующей крови. Если, несмотря на гипертрофию сердечной мышцы и дилатацию желудочка, пропульсивная сила сердца недостаточна для обеспечения адекватного кровоснабжения тканей, включаются экстракардиальные компенсаторные механизмы, которые должны способствовать повышению кровотока в тканях.
Активация РААС – дополнительный вклад в вазоконстрикцию и задержку жидкости. Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, который, в свою очередь, преобразуется в мощный вазоконстриктор АТ II ангиотензин-превращающим ферментом (АПФ). АТ II стимулирует высвобождение альдостерона и аргинин-вазопрессина [3], ведущих к задержке натрия и воды. Повышение активности симпато-адреналовой системы и РААС способствует увеличению активности других нейрогормонов и медиаторов (фактора некроза опухолей, цитокинов, эндотелинов и др.), что приводит к вазоконстрикции. В свою очередь, вазоконстрикция почечных сосудов еще больше увеличивает задержку соли и жидкости, что ведет к формированию отечного синдрома. В результате длительной периферической вазоконстрикции и гиперволемии увеличивается пред- и постнагрузка на сердце, что способствует прогрессированию ХСН. Задержка в организме натрия в результате повышения уровней АТ II, альдостерона, нарушения почечной гемодинамики со снижением скорости клубочковой фильтрации может приводить к гиперосмолярности плазмы, что является основным стимулом к избыточной секреции АДГ.
Важную роль при ХСН играет тканевая ренин-ангиотензиновая система (РАС). Образование ангиотензина в тканях было выявлено Dzau [4]. Активность тканевой РАС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Синтезированный в миокарде АТ II увеличивает его сократимость прямо или опосредованно, облегчая высвобождение норадреналина из окончаний сердечных нервов. АТ II активирует протоонкогены и стимулирует гипертрофию мышечных волокон и разрастание соединительной ткани [5]. Как и катехоламины, высокие уровни АТ II могут вызывать желудочковые аритмии у пациентов с ХСН [6, 7].
Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов, приводя к гипертрофии и фиброзу сосудистой стенки. AТ II через рецепторы эндотелия подавляет образование простациклина (PgJ2) и NO [4]. Таким образом, ограничение активации РААС могло бы оказать положительное влияние на течение сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ в лечении сердечной недостаточности
Появление в клинической практике в середине 1970-х гг. ингибиторов АПФ (иАПФ) стало самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть XX в.
Сердечно-сосудистые эффекты иАПФ:
· системная артериальная вазодилатация (уменьшение посленагрузки на левый желудочек) без развития рефлекторной тахикардии;
· венозная вазодилатация (увеличение емкости венозной системы, уменьшение преднагрузки);
· предотвращение дилатации желудочков;
· обратное развитие гипертрофии желудочков и стенки артерий и артериол;
· коронарная вазодилатация;
· уменьшение задержки натрия и воды, увеличение содержания калия.
Их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, который стимулирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.
Многие исследования [8-10] показали эффективность иАПФ в снижении нейрогормональной активации. Эти препараты противодействуют РААС, ингибируя АПФ и снижая образование АТ II, уменьшая таким образом вредоносное вазоконстрикторное и натрий-сохраняющее действие этой системы. Немедленный гемодинамический эффект ингибитора АПФ – вазодилатация с последующим снижением кровяного давления. Ингибиторы АПФ могут также понижать активность симпатической нервной системы с последующим притуплением норадренергических эффектов [11]. Ингибирование АПФ улучшает также функцию барорецепторов, что может помочь предотвратить запуск нейрогормонального каскада. Кроме того, ингибиторы АПФ могут предотвратить развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза или даже вызвать их регрессию [12].
Эффекты иАПФ начинают проявляться с 3-4-й недели лечения: возникает дилатация артериол, снижается общее периферическое сопротивление и АД, улучшается функция почек, увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах, уменьшаются дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция миокарда, снижается ЧСС, уменьшается электрическая нестабильность в миокарде. Показано, что ингибиторы АПФ улучшают функциональный класс у пациентов с сердечной недостаточностью, увеличивая толерантность к нагрузке и уменьшая клинические симптомы, такие как одышка, слабость и отеки [11]. Положительным свойством применения этих препаратов является возможность снижения дозы диуретиков, пролонгирование действия сердечных гликозидов.
Применение иАПФ после инфаркта миокарда значительно уменьшало выраженность изменений, характерных для ремоделирования сердца у больных со сниженной фракцией выброса. Это подтверждено в многоцентровых исследованиях SOLVD (уменьшено число госпитализаций и выраженность сердечной недостаточности) [20]. Эффективность иАПФ проявляется от самых начальных до самых поздних стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка и декомпенсацию при сохраненной систолической, насосной функции сердца. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни больных с ХСН.
ИАПФ оказывают благоприятное действие не только при патологии левого желудочка. Отмечено, что добавление иАПФ эналаприла к комбинированной терапии ХСН у пациентов с ХОБЛ приводит к снижению давления в легочной артерии, ремоделированию гипертрофированного правого желудочка сердца и уменьшению дисфункции левого [13].

Читайте также:  Как безболезненно сходить в туалет при геморрое

ИАПФ имеют два уровня действия: немедленный, связанный с блокадой циркулярных нейрогормонов, и отсроченный, объясняющийся постепенной блокадой локальных нейрогормонов. Органопротекторные свойства иАПФ связаны с блокадой РААС на тканевом уровне. Выраженность органопротективных свойств иногда пытаются связать с их способностью проникать внутрь тканей (липофильность). Однако различия в липофильности не находят отражения в клинической эффективности. Так, например, несмотря на существенные различия в сродстве к ткани, в клиническом исследовании сравнения эналаприла с трандолаприлом не выявлено различий в регрессии гипертрофии левого желудочка при долгосрочной терапии [17].

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, иАПФ стали средствами первой линии при лечении ХСН. Наибольшее распространение в клинической практике получил эналаприл.
Результаты клинических исследований эффективности эналаприла
Сопоставление результатов различных исследований позволило выявить важную закономерность: эффективность иАПФ определяется скорее не тем, какой именно применяется препарат, а тяжестью состояния больного, и тем больше она выражена, чем тяжелее декомпенсация кровообращения [18].
Широкомасштабные испытания, охватывавшие тысячи больных, с использованием иАПФ, показали их способность не только улучшать самочувствие, но и повышать выживаемость больных с ХСН.
Первым таким протоколом, доказавшим способность иАПФ снижать смертность больных с самой тяжелой ХСН (IV ФК), было исследование CONSENSUS [19], завершившееся в конце 1987 г. Впервые было продемонстрировано, что иАПФ эналаприл в дозе до 40 мг в сутки, при добавлении к традиционной тогда терапии гликозидами и мочегонными, снижал (по сравнению с плацебо) риск смерти пациентов с тяжелой ХСН на 40 % после 6 месяцев и на 31 % после 12 месяцев терапии. После окончания года наблюдения, основываясь на прекрасных результатах, все больные были переведены на лечение иАПФ. В начале 1999 г. был произведен анализ 10-летней судьбы больных, наблюдавшихся в исследовании CONSENSUS. На протяжении всех 10 лет снижение риска смерти под влиянием иАПФ составило 30 %. В результате было подсчитано, что эналаприл достоверно продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза.
Исследование SOLVD также продемонстрировало, что использование эналаприла привело к значительному снижению смертности у пациентов с умеренной и выраженной сердечной недостаточностью [20].
Одно из исследований, которое наиболее ясно продемонстрировало значение нейрогормонов, Veterans Affairs Heart Failure Treal [8], сравнило лекарственную комбинацию (гидралазин и изосорбид динитрат), благоприятно влиявшую на гемодинамику, но не изменившую содержание в крови нейрогормонов, с лекарством, оказывавшим как благоприятное нейрогормональное, так и гемодинамическое действие (эналаприл). Отмечено более значительное увеличение фракции изгнания левого желудочка при лечении комбинацией гидрадазин/изосорбид динитрат, а у получавших эналаприл – снижение в плазме уровня норадреналина. К концу последующего двухлетнего периода смертность оказалась значительно ниже у пациентов, леченных эналаприлом.
Кроме этого, исследование SOLVD продемонстрировало, что применение эналаприла в ранних стадиях недостаточности кровообращения (у больных с левожелудочковой дисфункцией, сниженной ФВ, но при отсутствии клинических симптомов застойной сердечной недостаточности) замедляет прогрессирование сердечной недостаточности [21]. Таким образом, иАПФ не только уменьшают выраженность симптомов у всех групп больных с застойной сердечной недостаточностью, но и на 20-30 % увеличивают выживаемость пациентов. Поэтому применение иАПФ оправданно начиная с ранних стадий декомпенсации, а также при левожелудочковой дисфункции с ФВ менее 35 %, еще не сопровождающейся проявлениями ХСН.

Основные исследования, которые доказали способность иАПФ улучшать выживаемость больных с ХСН, проводились с большими дозами препаратов. В повседневной же практике врачи если и назначают иАПФ, то в существенно (многократно) меньших дозах. Стартовая доза эналаприла составляет 2,5 мг, которая затем постепенно повышается до оптимума (по 10 мг два раза в день). Максимальная доза не превышает 40 мг в сутки, поэтому следует начинать лечение иАПФ с маленьких доз с дальнейшим их удвоением каждые одну-две недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Следует пытаться довести суточную дозу эналаприла до 20 мг.

Влияние Берлиприла на почечную гемодинамику при ХСН

Известно, что среди множества патогенетических связей, определяющих особенности течения хронической недостаточности кровообращения, наиболее важную роль играет функциональная взаимосвязь сердца и почек. Даже небольшое уменьшение кардиального выброса, не способное существенно отразиться на кровоснабжении других органов и тканей, приводит к заметному уменьшению ренальной перфузии. В свою очередь, ишемия почечной ткани инициирует ретенцию натрия и воды, что повышает преднагрузку на пораженный миокард, вызывая прогрессирование гемодинамических расстройств, усугубляющих нарушение циркуляции в почке при ХСН.

В одном из исследований у пациентов с ИБС и ХСН изучали действие иАПФ эналаприла (Берлиприла, Berlin-Chemie, Германия) на центральную и почечную гемодинамику относительно ее влияния на выведение жидкости и электролитов [24]. В исследование были включены 33 пациента с ИБС II и III ФК, уровень АД у которых не превышал 139/89 мм рт. ст. Не менее чем за трое суток, в подготовительный период, были отменены диуретики, b-блокаторы и нитраты. Пациенты с заболеванием III ФК получали в качестве фоновой терапии дигоксин в дозе 0,125 мг два раза в сутки. В контрольную группу вошли 15 пациентов без сердечно-сосудистой патологии. В течение 7 дней обследуемые получали Берлиприл в дозе 5 мг два раза в сутки. Прием Берлиприла вызвал выраженную почечную вазодилатацию, обусловленную преимущественным снижением тонуса афферентных артериол (21 %, р ≤ 0,001). Вследствие этого произошло увеличение почечного кровотока, составившее 34,3 % (р ≤ 0,001), и соответствующее этому увеличение почечного плазмотока. На этом фоне закономерно возросла почечная фракция сердечного индекса (14 %). Это означает, что произошло повышение степени интеграции между сердечным выбросом и емкостью сосудистого русла, иными словами, увеличился эффективный объем циркулирующей плазмы с сопутствующим уменьшением барорецепторной ирритации.

На основании результатов проведенного исследования важно подчеркнуть, что наступающая в почке при ХСН под действием Берлиприла вазодилатация и соответствующее увеличение почечного кровотока снижают выраженность одного из наиболее мощных факторов высвобождения ренина – гипоксии почек [25]. Это означает, что Берлиприл разрывает один из «порочных кругов» патогенеза ХСН, когда избыток АТ II индуцирует кортикальную ишемию, а последняя увеличивает его синтез, в результате чего происходит неконтролируемая ретенция натрия и воды. Иначе говоря, установлено, что Берлиприл, подавляя активность ренин-ангиотензиновой системы, улучшает систолическую функцию сердца и увеличивает кровоснабжение почечной ткани. Это оптимизирует процессы, определяющие клубочковую фильтрацию, вследствие чего повышается ее скорость, увеличивается экскреция натрия и воды.

Дигоксин

  • Состав
  • Фармакологическое действие
  • Показания к применению
  • Способ применения
  • Побочные действия
  • Противопоказания
  • Беременность
  • Лекарственное взаимодействие
  • Передозировка
  • Форма выпуска
  • Условия хранения
  • Фармакологическая группа

Наименование:

Дигоксин (Digoxin)

Состав

Активный ингредиент: дигоксин.
Неактивные ингредиенты: тальк, глюкоза, сахар, вазелиновое масло, крахмал, стеарат кальция.

Читайте также:  Глюкофаж цена в Москве от 177 руб, купить Глюкофаж, отзывы и инструкция по применению

Фармакологическое действие

Относится к группе сердечных гликозидов. Препарат получают из лекарственного растения наперстянка шерстистая (Digitalis lanata Ehrh.). Обладает следующими действиями: инотропное, сосудорасширяющее и умеренное мочегонное.

Увеличивает ударный и систолический объемы сердца, повышает рефрактерный период, уменьшает атриовентрикулярную проводимость, снижает частоту сокращений сердечной мышцы. В случае застойных явлений при сердечно-сосудистой недостаточности обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом. Дигоксин имеет мягкий мочегонный эффект, уменьшает выраженность отеков, одышки. При передозировке способен инициировать повышение возбудимости миокарда, в результате чего наблюдаются нарушения ритма сердца.

При приеме внутрь дигоксин быстро, почти полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность препарата составляет 60-70%. Через 60 минут после перорального приема в крови уже наблюдается терапевтическая концентрация препарата. Сmax в плазме крови достигается через 1,5 часа после введения. Период полувыведения дигоксина зависит от нескольких факторов: возможных изменений функций почек, от возраста. У пациентов молодого возраста период полувыведения составляет 36 часов, у пожилых – 68 часов. Элиминируется 80% препарата почками в неизмененном виде.

При одновременном приеме пищи и дигоксина наблюдается уменьшение абсорбции препарата, но степень всасывания не изменяется. В случае превалирования в пище волокон (отруби) всасывание дигоксина значительно ухудшается.

Показания к применению

• Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застойная);
• тахиаритмия (пароксизмальная наджелудочковая) – при мерцательной аритмии, мерцании предсердий, пароксизмальной тахикардии.

Способ применения

Дозу дигоксина подбирает врач индивидуально. Разовая доза препарата составляет 0,00025г (для взрослых) – 1 таблетка по 0,25 мг. В первый день терапии применяют 4-5 раз/сутки с промежутками, равными между собой. Суточная доза при этом составляет 1-1,25 мг. На следующий день назначают ту же разовую дозу, но 1-3 раз/сутки. Положительный эффект оценивают по данным электрокардиографии, функций дыхания, мочеиспускания. В зависимости от этого дозировку дигоксина можно или увеличивать, или снижать. После наступления терапевтического эффекта препарат назначают по схеме: 0,5-0,25-0,125 мг (утром – 2 таблетки, в обед – 1 таблетку, на ночь – половину таблетки). Для взрослых высшая доза в сутки составляет 1,5 мг (0,0015 г).

При сердечно-сосудистой недостаточности назначают дигоксин с приема поддерживающей (0,125-0,25 мг в сутки) дозы. При аритмии в начале терапии можно использовать более высокие дозировки – 0,375-0,5 мг/сутки. При синусовом ритме дигоксин не используют в высоких дозах (0,25 мг/сутки).
В педиатрии подбор дозы осуществляют индивидуально. Ориентировочная насыщающая суточная дозировка – 0,05-0,08 мг на килограмм массы тела. Эту дозировку используют для быстрой дигитализации (1-2 дня), средней (3-5 дней) или медленной (6-7 дней).

Побочные действия

Сердечно-сосудистая система: изменения ритма сердца (явления передозировки).
Желудочно-кишечный тракт: рвота, тошнота, снижение аппетита, диарея.
Центральная нервная система: усталость, общая слабость, апатия, боли в голове, светобоязнь, диплопия, депрессия, мелькание мушек, психоз.
Эндокринная система: гинекомастия при продолжительном приеме препарата.
Система крови и кроветворение: петехии, тромбоцитопения.
Аллергические реакции: зуд, крапивница.

Побочные действия чаще всего являются признаками передозировки дигиталиса.

Противопоказания

Дигоксин противопоказан при нестабильной стенокардии, интоксикации гликозидами, тампонаде сердца, нарушениях ритма сердца (фибрилляция желудочков; выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада; экстрасистолия; желудочковая тахикардия), митральном стенозе (изолированном), Вольфа-Паркинсона-Уайта синдроме (WPW), индивидуальной гиперчувствительности к препаратам дигоксина, субаортальном гипертрофическом стенозе, инфаркте миокарда в острой стадии.

Беременность

Данный препарат способен проникать через гематоплацентарный барьер, в плазме крови у плода определяется в таких же концентрациях, что и у беременной. Экскретируется с грудным молоком незначительно. Однако при лактации на фоне приема дигоксина необходим мониторинг ЧСС у ребенка. Тератогенный потенциал в клинических исследованиях не выявлен, однако дигоксин для беременных необходимо назначать только при превышении пользы от приема над вероятными рисками для плода или ребенка.

Лекарственное взаимодействие

Несовместим с солями металлов, кислотами, щелочами и дубильными веществами. При комбинации с мочегонными, глюкокортикостероидами, инсулином, симпатомиметиками, препаратами солей кальция повышается вероятность развития гликозидной интоксикации.

В сочетании с хинидином, эритромицином, с амиодароном, верапамилом наблюдается увеличение концентрации препарата в крови. Хинидин уменьшает выведение дигоксина, что увеличивает его содержание в крови.

Почечный клиренс дигоксина может снижаться при одновременном приеме верапамила. Однако этот эффект снижается при продолжительном приеме обоих препаратов (5-6 недель).
Как верапамил, так и хинидин могут вытеснять дигоксин из мест связывания, поэтому в начале лечения возможно резкое увеличение концентрации дигоксина в плазме крови. При продолжении приема концентрация препарата стабилизируется на уровне, который зависит от клиренса дигиталиса.

В комбинации с амфотерицином В увеличивается риск передозировки вследствие того, что амфотерицин В вызывает гипокалиемию.
Повышение концентрации кальция в сыворотке крови увеличивает чувствительность сердечной мышцы, поэтому препараты кальция не следует вводить внутривенно пациентам, принимающим сердечные гликозиды.

При сочетании с резерпином, фенитоином, пропранололом повышается риск развития аритмии.
Уменьшают концентрацию в крови дигоксина фенилбутазон и препараты барбитурового ряда (как следствие, снижается его эффективность).
Уменьшают лечебный эффект антациды, препараты калия, метоклопрамид и неомицин.
При комбинации с гентамицином, эритромицином концентрация препарата в плазме крови повышается.

Одновременный прием с холестирамином, холестиполом, магниевыми слабительными, антацидами, метоклопрамидом всасывание дигоксина из желудочно-кишечного тракта понижается (наблюдается и снижение концентрации дигоксина в крови).

Метаболизм препарата усиливается при комбинации с сульфосалазином и рифампицином, как следствие, наблюдается снижение концентрации дигоксина в плазме крови.

Передозировка

Симптомы передозировки появляются при гликозидной интоксикации. Она характеризуется появлением синусовой брадикардии, желудочковых экстрасистол по типу бигеминии, предсердной тахикардией, фибрилляцией желудочков, замедлением атриовентрикулярной проводимости, атриовентрикулярной блокадой. Среди симптомов гликозидной интоксикации есть и внесердечные: диспепсии (диарея, рвота или тошнота, анорексия), ослабление памяти, сонливость, боли в голове, слабость в мышцах, эректильная дисфункция, гинекомастия, психоз, беспокойство, эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, ксантопсия, скотомы, снижение остроты зрения, микро- и макропсия.
В пожилом возрасте могут наблюдаться спутанность сознания, депрессии.

Если симптомы выражены незначительно – необходимо уменьшить дозу дигоксина. В случае прогрессирования или выраженных побочных эффектах делают небольшой перерыв (если прием препарата должен быть продолжен). Продолжительность перерыва зависит от выраженности симптомов интоксикации дигоксином.

В случае острого отравления дигоксином назначают промывание желудка водой с добавлением угля активированного или энтеросорбентов, в дальнейшем используют эти препараты перорально. Назначают слабительные (солевые: сульфат магния, сульфат натрия — растворить 15-30,0 г солевого слабительного в 250 мл теплой воды).

В случае развития аритмию можно купировать внутривенной капельной инфузией хлорида калия (2-2,4 г) с добавлением инсулина (10 ЕД). Эти компоненты добавляют в 500 мл декстрозы и вводят до достижения концентрации калия в сыворотке крови 3 мэкв/л. Введение калия категорически противопоказано при нарушении атриовентрикулярной проводимости. Если антиаритмического эффекта добиться не удалось, можно ввести внутривенно фенитоин в расчете 0,0005 г/кг веса пациента, введение осуществлять с промежутком 1-2 часа. Атропина сульфат показан при выраженной брадикардии. Назначают также оксигенотерапию, при гипотензии – волемические препараты. В качестве антидота можно использовать унитиол.

Форма выпуска

Таблетки белого цвета по 0,00025 мг, в картонной пачке содержится 2 блистера по 20 таблеток каждый.

Условия хранения

Хранить не более 5 лет при температуре не выше 25°С.

Ссылка на основную публикацию
Эфирное масло лимона для волос, ногтей и зубов
Масло лимона для отбеливания зубов Только благодаря регулярному уходу за зубами вы сможете сохранить свою улыбку белоснежной. Процедуру отбеливания можно...
Эрадикационная терапия хеликобактер пилори — схема и препараты
Комплаенс при эрадикации Helicobacter pylori: современные подходы к повышению приверженности и результаты собственного исследования В статье анализируется проблема низкой комплаентности...
Эргоферон (Ergoferon) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дей
Стыдливое мракобесие. Александр Панчин — о производителях лекарств, скрывающих сущность своих продуктов под титулом «релиз-активных препаратов» «Анаферон детский» — один...
Эфирные масла против молочницы
Масло лаванды - отзыв Избавляет от молочницы! Читайте! Благодаря одной прекрасной девушке, я узнала на данном сайте о ошеломляющем действии...
Adblock detector