ЭКГ при предсердной тахикардии

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Annotation
Electrophysiologycal mechanisms and electrocardiografic signs of different tipes of atrial tachycardias are discussed.

Номера и рубрики
ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 67-71 /.. Гипотезы, мнения, научные факты

110 лет тому назад французский врач Л. Бувре (Bouveret Y., 1852 -1929) впервые описал одну из форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, которую он назвал «эссенциальной пароксизмальной тахикардией». Вместе с монографией немецкого клинициста A. Hoffman, опубликованной в 1900 г., работу Бувре следует считать началом научного изучения наджелудочковых тахикардий.

За более чем вековой период, прошедший с момента описания тахикардии Бувре — Хоффманом, был достигнут значительный прогресс как в раскрытии электрофизиологических механизмов наджелудочковых тахикардий, так и в разделении их на многочисленные формы.

Настоящее сообщение посвящено анализу истинно предсердных форм предсердной тахикардии, многие из которых прежде смешивались с атриовентрикулярными пароксизмальными тахикардиями (ПТ). Прежде всего нельзя не сказать о некоторых новых диагностических проблемах, возникших в наше время.

Во-первых, описание синусоузловой реципрокной ПТ, в основе которой лежит механизм re-entry в СА узле, ставит под вопрос такие общепринятые понятия, как «эктопия» и «гетеротопность», поскольку СА узел является номотопным, а не эктопическим водителем ритма (nomotopic pacemaker). Во-вторых, открытие триггерных очаговых предсердных тахикардий с периодом «разогрева» (warm up) в их начале заметно ослабляет известное правило, гласящее, что приступ тахикардии всегда начинается остро, с одного — двух ударов или толчков в области сердца, ощущаемых больными (о таких «ударах» писал еще Бувре). В-третьих, устойчивость некоторых форм предсердной тахикардии в течение недель, месяцев, даже лет придает условность терминам «пароксизм» или «приступ». Наконец, в-четвертых, все еще встречаются трудности при разграничении «медленных» предсердных тахикардий и ускоренных предсердных ритмов. Принятый разделительный предел 100 импульсов в 1 мин не всегда может быть безоговорочно принят, например, в условиях дигиталисной интоксикации.

После этого необходимого, на наш взгляд, вступления переходим к классификации предсердных тахикардий. В основу этой классификации, помимо данных литературы, положен богатый опыт кафедры кардиологии С-Петербургской МАПО. Мы имеем в виду результаты более 40 внутрисердечных исследований предсердных тахикардий, осуществленных на кафедре Ю.М.Гришкиным; 36 наблюдений, сделанных П.Т.Бутаевым с помощью метода чреспищеводной регистрации ЭКГ и чреспищеводной электрокардиостимуляции, наконец, более 50 случаев предсердной тахикардии, тщательно проанализированных по ЭКГ — всего более 130 наблюдений.

Как показано в табл. 1, в классификации представлены 6 основных классов (типов) предсердных тахикардий.

Клинико-электрофизиологическая классификация предсердных тахикардий

I. Синусовоузловая re-entry пароксизмальная тахикардия:
1. С синдромом слабости синусового узла (СССУ).
2. Без СССУ.
II. Предсердные re-entry тахикардии:
1. Пароксизмальная (в том числе форма Ogawa (1977) — re-entry в межпредсердном пучке Бахмана).
2. Постоянно-возвратная, в том числе «экстрасистолическая форма» Gallavardin.
III. Предсердные очаговые тахикардии:
1. Пароксизмальная (преимущественно триггерная).
2. Хроническая, непрекращающаяся, постоянно-возвратная, обусловленная триггерной активностью или чаще анормальным автоматизмом.
IV. Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени:
1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе дигиталисно-токсическая форма) Lown-Levine.
2. Хроническая или постоянно-возвратная (экстрасистолическая) Gallavardin
V. Предсердные многоочаговые тахикардии.
1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе легочно-гиксическая форма) Lipson и Naimi.
2. Пароксизмальная (re-entry, префибрилляторная и постдефибрилляционная).
VI. Предсердные парасистолические тахикардии:
1. Классического типа.
2. Модулированного типа.

Возможность возникновения синусоузловой реципрокной или синусовой ПТ, была предсказана еще в 1943 г. P.Barker, F.Wilson, F.Johnson, но только через 27 лет O.Narula представил ее электрофизиологическую характеристику. В наших наблюдениях доля синусовой ПТ среди всех предсердных тахикардий составляла всего 1,1%, хотя некоторые другие клиницисты встречали ее в несколько раз чаще. Мы считаем полезным разделить эту форму тахикардии на вариант, возникающий у больных с СССУ, когда после прекращения приступа регистрируется длинная пауза, и вариант без СССУ. В первом случае, встречающемся более часто, не следует прибегать к бета-адреноблокаторам или к верапамилу, а показано лечение предсердным электрокардиостимулятором. Во втором случае бета-адреноблокатор или верапамил применяют без опасений и нередко с успехом.

Мы наблюдали больную 36 лет, страдающую легкой формой сахарного диабета, переносившую неустойчивые приступы синусовой тахикардии. Тахикардические зубцы P’ не отличались у больной от синусовых зубцов P; интервалы Р’-R были длиннее интервалов Р-R; регистрировались также синусовые экстрасистолы (рис.1).

Рис. 1. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. Объяснения в тексте.

Другие наблюдения синусовой реципрокной ПТ были сделаны у мужчины 58 лет, страдавшего артериальной гипертензией. Приступы сердцебиений у него длились до 3-4 часов при частоте ритма 160-180 в 1минуту. Последний приступ тахикардии возник после внутривенной инъекции 1мл атропина сульфата, который был назначен больному по поводу синусовой паузы. На электрограмме пучка Гиса в момент тахикардии волны А были идентичны синусовым волнам А. Приступ тахикардии был легко устранен тремя электрическими стимулами с частотой около 200 в 1 мин.

Следующий класс предсердных тахикардий представлен реципрокными тахикардиями с локализацией круга re-entry в пределах предсердного миокарда. Электрофизиологические особенности этих ПТ были в 1971 г. указаны Goldreyer D.N. Darnato A.N. и независимо от них — в 1975 г. Coumel Ph, Barold S.S.. По нашим данным предсердные реципрокные ПТ составляют 2-3% предсердных тахикардий. Зона re-entry может находиться в любом участке правого и левого предсердий, включая пучок Бахмана — в левом предсердии. Возможность продольной диссоциации этого пучка на два канала показал в эксперименте Ogava S. (1977 г.). В последние годы подчеркивается значение формирования круга re-entry в зоне crista termianalis — в правом предсердии, что вызывает формирование правопредсердной реципрокной тахикардии (Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н., 1993 г.).

Больная А. 48 лет переносила частые приступы предсердной тахикардии, хотя у больной отсутствовали явные органические изменения. При электрофизиологическом исследовании предсердный экстрастимул, нанесенный после синусового импульса (с интервалом А1-А2=390 мс вызвал приступ тахикардии. Возвратный цикл, т.е. интервал между экстрастимулом и первым тахикардическим комплексом А2-А3=440 мс. При повторном воспроизведении тахикардии интервал сцепления экстрастимула А1-А2 был укорочен до 350 мс, при этом возвратный цикл возрос до 490 мс. Следовательно, в зоне тахикардии выявились обратные соотношения между интервалами экстрастимулов и возвратными циклами, что, по мнению H.Wellens, P.Burgada (1988 ), M.Rosen (1988) характерно для re-entry (реципрокных) тахикардий. Примеры реципрокной предсердной ПТ показаны на рис. 2.а, б.

Читайте также:  Основные функции пищеварительной системы

Рис 2. а — предсердная реципрокная пароксизмальная тахикардия; б — предсердная реципрокная неустойчивая пароксизмальная тахикардия.

Иногда такие тахикардии приобретают возвратный или постоянно-возвратный характер, сочетаясь с одиночными или парными предсердными экстрасистолами той же формы и с такими же интервалами, что и в первых тахикардических комплексах. Эти особенности соответствуют признакам экстрасистолической тахикардии, которые описаны L. Gallavardin (1927 г.).

Очаговые предсердные тахикардии составляют III-ий класс тахикардий. На их долю приходится 10,4% всех предсердных тахикардий; у детей они встречаются в 2 раза чаще. Эти тахикардии представлены преимущественно триггерными (задержанные постдеполяризации), либо тахикардиями, формирующимися на основе анормального автоматизма. В 85% случаев очаговые тахикардии приобретают постоянно-возвратную или почти непрекращающуюся формы.

Для очаговых триггерных предсердных тахикардий характерны 3 важных электрофизиологический признака: 1) прямая зависимость между интервалами сцепления экстрастимула или последнего стимула и возвратными циклами, что отличает эти тахикардии от re-entry тахикардий; 2) прямая зависимость между частотой электрической стимуляции и частотой вызванной тахикардии; 3) более легкое воспроизведение тахикардий при частой стимуляции предсердий, чем при эстрастимуляции, в отличие от реципрокных ПТ.

Надо подчеркнуть, что в материалах Ю.Н. Гришкина (1993) триггерные механизмы очаговых тахикардий были преобладающими; их доля составила 80% от числа воспроизведенных при ЭФИ предсердных тахикардий, механизмы которых удалось воспроизвести.

На рис. 3 демонстрируется триггерная очаговая ПТ. Хорошо виден свойственный этим формам тахикардии «период охлаждения» к концу приступа. Другой пример триггерной предсердной тахикардии показан на рис. 4,а. Это левопредсердная тахикардия (зубцы P в отведении V1 формы «щит и меч»); в рисунок не попал период «разогрева» в начале приступа, характерный для этого вида тахикардий. На рис. 4,б показан период разогрева триггерной тахикардии.

Рис. 3. Нижнепредсердная очаговая тахикардия. Объяснения в тексте.

Рис. 4. а — левопредсердная очаговая пароксизмальная тахикардия («особая форма зубца Р» в отведении V1, парные левопредсердные экстрасистолы; б — очаговая триггерная предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Очаговые автоматический тахикардии, в отличие от триггерных, обычно начинаются в поздней фазе диастолы синусового ритма, без экстрасистолы (рис. 5), они не воспроизводится и не устраняется с помощью электрической стимуляции или кардиоверсии предсердий.

Рис. 5. Очаговая автоматическая (анормальный автоматизм) предсердная тахикардия.

У молодой женщины частота предсердного ритма никогда не была ниже 100 в 1 мин, при волнении она возрастала до 200 в 1 мин. На рис. 6.а регистрируется нижнепредсердная очаговая тахикардия с частотой около 150 в 1 мин., на рис. 6.б, зарегистрирована та же тахикардия, которая приобрела постоянно-возвратный характер.

Рис. 6. Очаговая автоматическая тахикардия постоянно-возвратного типа. Объяснения в тексте.

Еще один пример очаговой автоматической тахикардии демонстрируется на рис. 7. Видны различия P’-P’ и АВ блокада 2;1, 3:1, 4:9. На рис. 8 показана очаговая предсердная тахикардия (по-видимому, автоматического типа), записана чреспищеводная ЭКГ.

Рис. 7. Очаговая автоматическая тахикардия с АВ-блокадой.

Рис. 8. Очаговая автоматическая тахикардия; регистрация чрезпищеводной ЭКГ.

Особо следует коснуться вопроса о длительно протекающих очаговых предсердных тахикардиях. По нашим наблюдениям, это, во-первых, так называемый «детский» или «быстрый» подвид очаговой тахикардии. У лиц, страдающих такой тахикардией, при картографировании предсердий нередко находят аритмогенный очаг в правом или, чаще, в левом предсердии; эти очаги кардиохирурги разрушают с помощью радиочастотного тока, либо удаляют. Если в удаленной ткани удается зарегистрировать потенциалы действия, то в них находят либо анормальную автоматическую активность, либо задержанные постдеполяризации выше пороговой амплитуды.

Мы различаем несколько электрокардиографических вариантов устойчивых, длительно текущих предсердных тахикардий. Первый из них: хроническая тахикардия в виде протяженных сплошных нефрагментированных тахикардических цепей, сохраняющаяся в течение недель или месяцев, но остро заканчивающаяся с восстановлением синусового ритма. Второй вариант: непрекращающаяся тахикардия, когда в длинных цепях имеются значительные паузы, но в них так и не появляются синусовые комплексы. Третий вариант: возвратная или постоянно-возвратная тахикардия, когда тахикардические ряды отделены один от другого одним или несколькими синусовыми комплексами.

IV класс в нашей классификации составляют предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени. Вообще говоря, любая предсердная тахикардия, частота которой превышает точку Венкебаха, может осложниться АВ узловой блокадой 2 степени I типа. Здесь же речь пойдет об особой форме предсердной тахикардии, связанной с дигиталисной интоксикацией. Дигиталис ответственен за оба патологических феномена: очаговую триггерную активность в предсердиях и АВ узловую блокаду. Такая форма тахикардии была описана Lown B., Levine H. (1958). Она может сочетаться с предсердной экстрасистолией и приобретать постоянно-возвратный характер, т.е. тип Галавердена . На рис. 9 (см. также рис. 7) представлены 2 примера этой тахикардии с АВ блокадой 2:1. Иногда на ЭКГ уже первый тахикардический зубец Р оказывается блокированным.

Рис. 9. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Последний класс предсердных тахикардий представлен многофокусными или многоочаговыми тахикардиями. Они чаще возникают у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Впервые эту форму аритмии описали M.Lipson и S. Naimi (1970). По современным представлениям в основе такой тахикардии лежит триггерный механизм (рис.10).

Рис. 10. Многоочаговая предсердная тахикардия (зубцы P’ трех-четырех типов).

В заключение отметим, что опытный, образованный клиницист может по ЭКГ распознать тип предсердной тахикардии в 75% случаев. Можно надеяться, что эта статья, в которой проведены электрокардиографически-электрофизиологические параллели, будет способствовать улучшению диагностики этих тахикардий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. -1992,1999. -Фолиант. -639 стр.

2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Атлас электрокардиограмм. Аритмии и блокады сердца. — 1999,-Фолиант,-410 с.

3. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицинские обзоры. -1993-N. 4, -с. 317-323.

4. Гришкин Ю.Н. Тахикардии: электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты. -С.-Петербург.-ГИДУВ.-1993.-46с.

Читайте также:  Атопический дерматит у детей; ФГБУ «НМИЦ им

5. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л. и др. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология, -1990,- N. 11,- с. 56-60.

6. Barkov P.S., Wilson F.N., Johnson F.D. The mechanism of auricular paroxismal tachycardia // Amer. Heart J. — 1948.- V, 26.- P. 435-442.

7. Bouveret Z. De la tachycardie essentielle paroxystique // Rev. Med.- 1889.- V. 9.- P. 753-761.

8. Brugada P., Ferre J., Green M et al.Observations in patients with supraventricular tachycardia // Amer. Heart J.- 1984.- V. 107.- N. 3.- P. 556-570.

9. Coumel Ph, Barold S.S. Mechanisms of supraventricular tachycardia. In Narula O.S. (ed.) Yis Bandle Electrocardiography and Clinical Tlectrophysiology // Philadelphia.- F.A.Devis.- 1975.

10. Galaverdin Z. Extrasystolie ventriculare a paroxysmal tachycardia prolonges // Arch. Mal. Coeur.- 1922.- V. 15.- P. 774-782.

11. GoldreyerD.N. Darnato A.N. Essential role of atrioventricular conduction in the initiation of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Circulation.- 1971.- V. 43.- P. 679-687.

12. Narula O.S. Sinus node re-entry. A mechanism for supraventricular tachycardia // Circulation.- 1974.- V. 50.- P. 1114-1128.

13. Lown B., Levine H. Atrial arrhythmias, digitalis and potassium.- N.Y.- 1958.- 95p.

14. Lipson M.J., Naimi Sh. Multifocal atrial tachycardia // Circulation.- 1970.- V. 42.- P. 397-409.

15. Ogava S. et al. Longitudinal dissociation of Buchmans bundle as a mechanism of of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.- 1977.- V. 40.- P. 915-922.

16. Rosen M.R..The links between basic and clinical cardiac electrophysiology // Circulation.- 1988.- V. 77.- P. 251-263.

17. Wellens H.J.J., Brugada P., Bar F. Indications for use of intracardiac electrophysiologic studies for the diagnosis of site of origin and mechanism of tachycardia // Circulation.- 1987.- V. 85.- P. 100-115.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Наджелудочковые нарушения ритма сердца диагностика, лечение, реабилитация (по утвержденным клиническим рекомендациям) — Модуль из системы edu.rosminzdrav.ru. 30 вопросов.

1) Проведение эхокардиографии и рентгенографии органов грудной клетки для оценки наличия и выраженности заболеваний сердца и лёгких рекомендовано пациентам — с политопной предсердной и/или многофокусной предсердной тахикардией 2) ЭКГ критерии синусовой тахикардии — постепенное начало и окончание аритмии, зубец Р идентичен синусовому, PR 3) Наиболее тяжелые клинические проявления свойственны — пароксизмам трепетания и фибрилляции предсердий при синдроме ВПУ 4) Больным предсердной реципрокной тахикардией с признаками структурного поражения миокарда из-за высокого риска развития желудочковых аритмогенных эффектов не рекомендовано назначение — антиаритмических препаратов I класса 5) Тахикардиопатия и хроническая сердечная недостаточность являются проявлением — длительных предсердных тахикардий, протекающих с высокой частотой желудочковых сокращений и/или наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы 6) Применение электроимпульсной терапии рекомендовано: — в неотложных случаях, а также при неэффективности других видов лечения для прерывания приступов реципрокных предсердных тахикардий 7) Проведение внутрисердечного ЭФИ показано: — для дифференциальной диагностики между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями 8) В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве симптоматической терапии рекомендовано применение — ?-адреноблокаторов 9) Наджелудочковая тахикардия с высокой частотой ритма у больных с тяжелыми изменениями со стороны мышцы или клапанного аппарата сердца проявляется: — симптомами острой левожелудочковой недостаточности — одышкой — внезапным купированием приступа ритмичного сердцебиения — внезапно возникающими приступами ритмичного сердцебиения 10) Лечение наджелудочковой экстрасистолии не требуется — при бессимптомном и малосимтномном течении 11) Проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии рекомендовано пациентам — с ускоренными наджелудочковыми ритмами — с синусовой тахикардией — с предсердной тахикардией 12) Программу реабилитации и программу диспансерного наблюдения больных наджелудочковыми нарушениями ритма сердца рекомендовано проводить — индивидуально в зависимости от характера основного заболевания сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений 13) Пациентам с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта рекомендовано проведение чреспищеводной электростимуляции сердца — для оценки эффективного рефрактерного периода дополнительного проводящего пути и определения дальнейшей тактики ведения 14) У пациентов с синдромом ВПУ при наличии пароксизмов фибрилляции или трепетания предсердий должны быть исключены из применения — верапамил и дигоксин 15) Тахикардиопатия и хроническая сердечная недостаточность являются проявлением — длительных предсердных тахикардий, протекающих с высокой частотой желудочковых сокращений и/или наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы 16) Проведение внутрисердечного ЭФИ показано: — для дифференциальной диагностики между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями 17) У больных синдромами предвозбуждения рекомендовано обследование для выявления — скелетной миопатии — гипертрофической кардиомиопатии — сочетанных пороков сердца 18) С целью профилактики симптоматических эпизодов синоатриальной реципрокной тахикардии рекомендовано — применение антиаритмических препаратов I класса (пропафенон, лаппаконитина гидробромид, этацизин и др.) — применение ?-адреноблокаторов, верапамила или дигоксина 19) Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ у больных с подозрением на наличие симптоматических наджелудочковых нарушениях ритма сердца позволяет — дифференцировать относительно редкие формы наджелудочковых нарушениях ритма сердца — принять решения о выборе оптимальной антиаритмической терапии — оценить наличие преходящих нарушений проводимости импульсов по АВ-узлу и системе Гиса-Пуркинье — оценить частотные характеристики основного ритма сердца 20) Проведение комплекса анализов для выявления преходящих и корригируемых причин имеющейся аритмии рекомендовано пациентам — с предсердной тахикардией — с ускоренными наджелудочковыми ритмами — с синусовой тахикардией 21) Какие мероприятия могут привести к полному и стойкому исчезновению имеющейся аритмии без дополнительного назначения специфической антиаритмической терапии — медикаментозная и/или хирургическая коррекция внесердечных причин наджелудочковых нарушений ритма сердца — лечение анемии, гипертиреоза, феохромацитомы, электролитных нарушений, гликозидной интоксикации и др. 22) При невозможности проведения катетерной аблации для профилактики пароксизмов тахикардий при синдромах предвозбуждения рекомендованы — антиаритмические препараты I класса этацизин и пропафенон — препараты III класса соталол и амиодарон 23) Проведение электрофизиологического исследования сердца и катетерной аблации источников аритмии противопоказано при — декомпенсированном сахарном диабете — гликозидной интоксикации — выраженной анемии — тиреотоксикозе — выраженных электролитных нарушениях — декомпенсированной почечной и/или печёночной недостаточности — неконтролируемой артериальной гипертензии 24) Клинические проявления наджелудочковых тахикардий зависят — от частоты ритма — от характера основной сердечной патологии 25) Больным с синусовой тахикардией рекомендовано: — отмена симпатомиметиков (по возможности) — отказ от курения, приёма алкоголя, употребления крепкого чая и кофе — коррекция гиповолемии — лечение лихорадки 26) «Вагусные» пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидной зоны), внутривенное введение верапамила или АТФ при атриовентрикулярной реципрокной тахикардии — сопровождаются временным снижением частоты ритма тахикардии, а нередко и её купированием 27) ЭКГ критерии атипичной атрио-вентрикулярной реципрокной тахикардии (slow -slow) — начало аритмии со «скачка» интервала RP, «-» Р II, III, aVF, PR=RP, комплексы QRS нормальной конфигурации, регулярные 28) При плановых амбулаторных визитах к врачу рекомендованное обследование больных наджелудочковыми нарушениями ритма сердца должно включать не реже 1 раза в год — проведение ЭКГ в 12 отведениях — проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ — проведение ЭХОКГ — общий и биохимический анализ крови 29) Назначение ?-адреноблокаторов при синусовой тахикардии рекомендуется если синусовая тахикардия — провоцирует приступы стенокардии напряжения — способствует прогрессированию недостаточности кровообращения — приводит к выраженному субъективному дискомфорту 30) Противопоказанием к назначению большинства антиаритмических препаратов, а также факторами, снижающими эффективность и безопасность катетерной аблации имеющихся аритмий, являются — выраженных признаков гипертрофии миокарда ЛЖ (ТМЖП или ТЗСЛЖ>15 мм) — признаков застойной сердечной недостаточности — наличие систолической дисфункции левого желудочков (ФВ ЛЖ

Читайте также:  Очистка кишечника кефиром

Суправентрикулярные тахикардии

Определения

Тахикардия — это 3 и более последовательных комплекса, исходящих из одной камеры сердца с частотой от 100 до 250 импульсов в минуту.

Пароксизмальная тахикардия — внезапное начало и спонтанное прекращение с восстановлением синусового ритма.

Хроническая тахикардия — не имеет склонности к спонтанному прекращению и способны затягиваться на длительное время.

Пробежки тахикардии — от 3 до 6 комплексов.

Неустойчивая тахикардия — менее 30 сек.

Устойчивая тахикардия — более 30 сек.

Мономорфная тахикардия — комплексы одинаковые (зубец P при предсердной или комплекс QRS при АВ-тахикардии).

Полиморфная тахикардия — разные по форме и/или полярности комплексы.

Рис. 1. Синусовая тахикардия.

Электрофизиологические механизмы тахикардий

  1. Нарушение формирования импульса
  • аномальный автоматизм — автоматические
  • триггерная активность клеток миокарда — триггерные
  1. Нарушение проведения импульса
  • re-entry- реципрокные

Классификация суправентрикулярных тахикардий

  1. синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия
  2. предсердная тахикардия
  • реципрокная
  • пароксизмальная
  • хроническая: постоянно возвратная, непрерывно рецидивирующая, предсердная тахикардия
  1. очаговая пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия
  2. очаговая реже реципрокная пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия с антероградной АВ-блокадой IIстепени, в том числе дигиталисная токсическая форма Лауна-Львайна.
  3. мультифокусная или многоочаговая/хаотическая предсердная тахикардия в том числе легочно гипоксическая ее форма Липсона-Найма:
  • префибрилляторная форма
  • постдефибриляционная форма

Классификация предсердных тахикардий

  • синусовая реципрокная тахикардия
  • предсердная реципрокная тахикардия
  • предсердная очаговая тахикардия
  • хаотическая предсердная тахикардия
  • трепетание предсердий

Реципрокная синусовая тахикардия

Возникновение механизма re-entry в зоне синусового узла. Запускается предсердной экстрасистолой, реже возникает после учащения синусового ритма.

Основной диагностический признак — идентичность тахикардитических зубцов P с зубцами P предшествующего синусового ритма.

Протекает в виде коротких устойчивых и неустойчивых пароксизмов.

Частота обычно в пределах 140-160 импульсов в минуту. Но может быть от 100 до 220 в минуту.

В периоде стабилизации интервалы P-P одинаковые или имеют небольшие колебания (20-30 мсек).

Окончание обычно внезапное. АВ-проведение практически всегда 1:1, но при большой частоте может возникать АВ-блокада II степени, не влияющая на саму тахикардию.

Комплексы QRS обычно узкие, но при большой частоте могут присоединиться внутрижелудочковые блокады.

Рис.2. Синусовая реципрокная тахикардия.

Предсердная реципрокная тахикардия

Запускается экстрасистолой или возникает на фоне учащения основного ритма.

Форма зубца P зависит от локализации петли re-entry в предсердиях, но всегда отличается от синусового зубца P.

В начале предсердной реципрокной тахикардии можно найти 3 разновидности зубца P:

  • синусовый зубец P — до начала тахикардии
  • зубец P экстрасистолы, запускающей тахикардию
  • зубцы P в тахикардитической цепи, одинаковые между собой

Частота тахикардии обычно 160-180 в минуту, но может достигать 220 импульсов в минуту. Тахикардия может проявляться в виде пробежек, устойчивых и неустойчивых пароксизмов, а также в хроническом варианте.

Начало тахикардии может сопровождаться умеренными колебаниями интервала P-P. В основном наблюдается стабильность ритма. Окончание тахикардии обычно внезапное.

Признаки

  • интервал R-P’>P’-R
  • при большой частоте зубец P может наслаиваться на зубец T предшествующего комплекса.
  • АВ-проведение в соотношении 1:1. При большой частоте может присоединиться АВ-блокада II степени, которая не влияет на частоту тахикардии.
  • комплекс QRS обычно узкий
  • если внутрижелудочковое проведение было нарушено до тахикардии, то комплекс QRS сохраняет признаки исходной блокады.
  • при большой частоте может возникнуть аберрация комплекса QRS в виде блокады правой ножки пучка Гиса.

Очаговая предсердная тахикардия

Очаговая предсердная тахикардия подразделяется на автоматическую и триггерную.

Тахикардия может проявляться в виде пробежек устойчивых и неустойчивых пароксизмов или в хроническом варианте.

Автоматическая предсердная тахикардия

Начинается в поздней фазе диастолы, без экстрасистолы. Обычно начинается после запаздывания очередного синусового импульса.

Частота тахикардии от 100 до 250 в минуту.

Зубцы P в тахикардитической цепи одинаковы между собой, но отличаются от синусовых.

Интервалы P’-P’ в первых нескольких комплексах могут закономерно укорачиваться, это называется «периодом разогрева»

Период стабилизации тахикардии не отличается выраженной стабильностью ритма.

Окончанию автоматической тахикардии может предшествовать постепенное удлинение этих интервалов — это называется «период охлаждения»

Антероградное АВ-проведение при автоматической предсердной тахикардии зависит от частоты ритма.

При частоте ниже 150 импульсов в минуту отмечается проведение 1:1.

При частоте более 150 в минуту может возникнуть АВ-узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха.

Комплекс QRS узкий

Если внутрижелудочковое проведение было нарушено до тахикардии, то комплекс QRS сохраняет признаки исходной блокады.

При большой частоте тахикардии может возникнуть аберрация QRS, обычно в виде блокады правой ножки пучка Гиса.

Автоматическая предсердная тахикардия не провоцируется и не прерывается при электрокардиостимуляции и электроимпульсной терапии.

Рис. 3. Автоматическая предсердная тахикардия

Хаотическая предсердная тахикардия

Зубцы P имеют низкий вольтаж, различаются между собой по форме, продолжительности и полярности — это называется полиморфная тахикардия.

Интервалы P-P постоянно меняются

Интервалы P-Q непостоянны

Частота тахикардии 100-150 импульсов в минуту

АВ-проведение 1:1. При высокой частоте возможно развитие АВ-блокады II степени.

Протекает в виде неустойчивых пароксизмов. Этим отличается от сходной по внешнему виду фибрилляции предсердий.

Ссылка на основную публикацию
Школьный доклад на тему; Вши, что написать
Профилактика и меры борьбы с педикулёзом. Памятка для населения Профилактика и меры борьбы с педикулёзом Памятка для населения Педикулёз или...
Шевеление малыша непередаваемые ощущения
«Мама – это я стучал» или про шевеления плода. Когда я была беременна, я с трепетом прислушивалась к своему телу...
Шевеления плода при беременности когда можно услышать и как правильно считать
Подсчет шевелений плода — методы Кардиффа, Пирсона, Садовски практикующий врач, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, специалист УЗД Проверено экспертами Весь медицинский контент...
Шов после кесарева сечения уход за рубцом, сколько заживает
Сколько заживает шов после кесарева сечения? При наличии определенных показаний акушер-гинеколог может принять решение извлечь ребенка посредство кесарева сечения. Такой...
Adblock detector