ЭКГ при стенокардии виды, расшифровка результатов, поведение процедуры

Изменения на кардиограмме при стенокардии

Стенокардия — возникновение приступа боли за грудиной в результате острой ишемии миокарда. Эквивалентом боли может быть приступ одышки, чувство «жжения» или дискомфорта в груди. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

Посмотрите на схему 1 с примерами депрессии сегмента ST.

Схема 1. Варианты депрессии ST

Косовосходящая депрессия считается вариантом нормы.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в двух соседних, отведениях является признаком ишемии миокарда. Для грудных отведений значимым является снижение ST на 0,5 мм и ниже, для остальных отведений — на 1 мм и ниже.

Различают стабильную стенокардию напряжения, которая характерна для ИБС вне обострения, и нестабильную стенокардию, которая указывает на обострение ИБС и может быть предвестником инфаркта миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения

При стенокардии напряжения возникают кратковременные эпизоды ишемии миокарда во время физической нагрузки, а также под действием других факторов (холодная погода, стресс, прием пищи). Клинически это проявляется приступом загрудинной боли. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

После прекращения приступа депрессия сегмента ST исчезает (отрицательные зубцы T могут сохраняться несколько дольше). Поэтому регистрация кардиограммы вне приступа часто малоинформативна.

Посмотрите на две кардиограммы, записанные у одной и той же пациентки во время приступа стенокардии и после прекращения боли.

Женщина 70 лет поступила в отделение неотложной помощи по поводу болей в брюшной полости, связанных с нарушением проходимости кишечника. Как выяснилось, абдоминальные симптомы были связаны с дивертикулезом кишечника.

Во время обследования пациентка почувствовала острую боль в грудной клетке. Была записана ЭКГ 1. На кардиограмме зарегистрирована депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V3-V6, а также реципрокная элевация ST в aVR. Таким образом, было установлено, что имел место приступ стенокардии.

Через несколько минут боль в груди спонтанно прекратилась и была записана ЭКГ 2, где положение сегмента ST во всех перечисленных отведениях практически соответствует норме.

ЭКГ 1. Кардиограмма пациента, снятая во время приступа стенокардии

ЭКГ 2. Кардиограмма пациента, снятая у той же пациентки после окончания приступа стенокардии

Если бы у этой пациентки кардиограмма была записана через некоторое время после прекращения боли, то диагноз стенокардии было бы трудно подтвердить.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения проводят нагрузочные тесты: регистрация ЭКГ во время физической нагрузки, мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие методы.

Посмотрите на ЭКГ 3

ЭКГ 3. Изменения в грудных отведениях у пациента со стенокардией напряжения при физической нагрузке

На ЭКГ 3 приведен пример изменения кардиограммы у пациента с ИБС на фоне нагрузки. Пациенту с жалобами на загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, записали ЭКГ в покое (вне приступа). Как видно на верхней кардиограмме, нарушений не было выявлено. Затем пациента попросили выполнить физическую нагрузку (ходьба) и повторно записали ЭКГ, когда он сообщил о возникновении дискомфорта в грудной клетке. На нижней кардиограмме видно достоверное снижение сегмента ST грудных отведениях. Достоверным признаком ишемии при тесте с физической нагрузкой считается снижение сегмента ST, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J, не менее, чем на 1 мм. Таким образом, диагноз стенокардии напряжения подтвержден.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это одно из проявлений обострения ИБС, которое возникает, при резком ухудшении коронарного кровотока.

Клинические признаки нестабильной стенокардии:

  • Стенокардия покоя — ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
  • Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
  • Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.

Посмотрите на пример нестабильной стенокардии.

Пациентка средних лет, страдающая ИБС (в анамнезе операция стентирования), обратилась за неотложной помощью из-за болей в грудной клетке, которые продолжались больше 5 часов. При поступлении в клинику сделана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 4. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику на фоне сохраняющейся боли за грудиной

Здесь, как и во всех других случаях, вы можете щелчком мыши на изображении открыть его в новой вкладке и посмотреть в увеличенном размере.

На ЭКГ 4 есть депрессия ST в отведениях V1-V3 и отрицательные зубцы T в V2-V3. Зубцы T в этих отведениях имеют вид «вниз/вверх» (или -/+), что может указывать на окклюзию коронарных артерий задней стенки левого желудочка.

Врач дал пациентке нитроглицерин. Боль в грудной клетке прекратилась. В этот момент сделана новая кардиограмма.

ЭКГ 5. Кардиограмма, снятая после купирования боли нитроглицерином (через 12 минут после ЭКГ 4)

На ЭКГ 5 видно некоторое улучшение картины: сегмент ST в V1-V3 вернулся к изолинии, в V2 и V3 есть небольшой положительный T.

Повторные анализы крови на уровень тропонина дали отрицательные результаты. Пациентке выполнена коронарография, которая выявила 100% окклюзию огибающей ветви левой коронарной артерии (Left circumflex coronary artery — LCX). Сделана операция рестентирования.

В данном случае низкий уровень тропонина в крови указывает на то, что инфаркта еще нет. Однако все остальные данные свидетельствуют о высокой вероятности развития инфаркта в дальнейшем, если бы не было выполнено экстренное вмешательство.

Нестабильная стенокардия может перейти в инфаркт миокарда, как это показано в следующем примере.

Мужчина 62 лет страдает артериальной гипертензией, гипрехолестеринемией. Известно, что при обследовании было выявлено 60% сужение левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD).

Пациент госпитализирован в отделение неотложной терапии из-за ухудшения состояния. В течение дня он перенес три приступа сильной боли в грудной клетке, которую купировал приемом нитроглицерина.

При поступлении записана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 6. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику

На ЭКГ 6 зарегистрирована депрессия ST в отведениях V3-V6, в aVF, а также небольшое снижение ST в отведениях II и III. Данная кардиограмма, судя по всему, снята в момент, когда боль в груди ослабла.

Через 10 минут после регистрации ЭКГ 6 пациент испытал новый приступ острой боли в грудной клетке. Была записана еще одна кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 7. Кардиограмма, записанная через 10 минут после предыдущей, когда у пациента начался приступ боли в груди

Нетрудно видеть, что на ЭКГ 7 резкое ухудшение картины. Здесь зарегистрировано повышение ST в отведениях I, II, III, aVF, V1-V5. Максимальная элевация сегмента ST приходится на V3-V4 (передняя стенка левого желудочка). Изменения на кардиограмме соответствуют начавшемуся инфаркту миокарда с подъемом ST.

На экстренной коронарографии выявлен выраженный стеноз в средней и проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery — LAD). Выполнена операция стентирования.

Основные изменения на ЭКГ при стенокардии:

  • Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST в двух и более соседних отведениях.
  • Отрицательные зубцы T в двух и более соседних отведениях (за исключением III, V1 и aVR).
  • Вне приступа на кардиограмме может не быть изменений, поэтому для подтверждения диагноза проводят тест с физической нагрузкой.
  • Тест с физической нагрузкой считают положительным, если зарегистрировано горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J.

LearnECG.ru Руководство по электрокардиографии онлайн для врачей и студентов.

Данные организации. ИП Бабкин Константин Владимирович. ОГРНИП 318774600379247. ИНН 772633657143.

Диагностика ишемической болезни сердца: что ждут и что получают от функциональной диагностики

Автор:
Тихоненко, В. М.

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Читайте также:  Применение миндального масла для лица в косметологии

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий — нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль. Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тест Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…) Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%), Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках. Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного. Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторирование Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…). Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%) Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 — 90%).
Нет противопоказаний Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкам Толерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложнений Осложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГ Объективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала. Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий). ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n — 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Нестабильная стенокардия

(Острая коронарная недостаточность, предынфарктная стенокардия, промежуточный коронарный синдром)

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

Last full review/revision September 2016 by James Wayne Warnica, MD, FRCPC

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (1)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (2)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Нестабильная стенокардия является типом острого коронарного синдрома, который определяется по наличию одного или нескольких состояний у пациентов, чьи кардиомаркеры не отвечают критериям острого инфаркта миокарда (ИМ):

Стенокардия покоя, приступ которой продолжается длительное время (обычно более 20 минут)

Впервые возникшая стенокардия, по крайней мере 3-й степени тяжести, по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) ( Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний)

Усиление стенокардии, т е ранее диагностировананя стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более продолжительными приступами или более низким пороговым значением (например, увеличение на ≥ 1 класс CCS или, по крайней мере, до 3-го класса CCS)

Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует ИМ, нарушениям ритма или внезапной смерти.

Клинические проявления

У пациентов присутствуют симптомы нестабильной стенокардии (обычно чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Нестабильная стенокардия классифицируются на основе тяжести и клинической ситуации ( Класиификация нестабильной стенокардии по Braunwald*). Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения, а также наличие изменений ST-Т на ЭКГ во время ангинозного приступа. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 часов на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют измерение уровня тропонина. При отрицательных результатах тропонинового теста прогноз лучше, чем при положительных.

Класиификация нестабильной стенокардии по Braunwald*

Впервые возникшая тяжелая или прогрессирующая † стенокардия

Отсутствие приступов стенокардии в покое

Приступы стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в последние 48 часов

Подострая стенокардия покоя

Приступы стенокардии в покое в последние 48 часов

Острая стенокардия покоя

Развивается вследствие наличия экстракардиальных факторов, способствующих ишемии миокарда

Вторичная нестабильная стенокардия

Развивается при отсутствии провоцирующих экстракардиальных факторов

Первичная нестабильная стенокардия

Развивается в течение 2 недель после перенесенного ИМ

Пост-инфарктная нестабильная стенокардия

*Класс стенокардии обозначается римской цифрой и буквой.

† Приступы стенокардии возникают чаще, отличаются большей интенсивностью и продолжительностью, провоцируются меньшим уровнем физической нагрузки.

‡ У пациентов класса IIIB необходимо определение уровня тропонина (положительный или отрицательный) для оценки прогноза.

По материалам Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122, 2000.

Диагностика

Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

Отсроченная ангиография (24–48 ч) – для пациентов в стабильном состоянии

Оценка начинается с ЭКГ и серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров, чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ИМ) как без элевации сегмента ST (ИМбST), так и с элевацией сегмента ST (ИМпST). Это различие является ключевым при поиске путей решения, так как фибринолитики показаны пациентам с ИМпST, но могут увеличить риск для пациентов с ИМбST и нестабильной стенокардией. Кроме этого, пациентам с острым ИМпST показана экстренная катетеризация сердца, однако ее обычно не проводят пациентам с ИМбST или нестабильной стенокардией.

ЭКГ является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 мин. с момента поступления пациента. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, элевация сегмента ST или инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.

Маркеры повреждения миокарда

Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов). Что касается кардиомаркеров, КФК не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхней референсной границы или URL).

Коронарография

Больным с нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24–48 ч с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии. Коронарография, как правило, сочетает в себе диагностику с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ—т. е. ангиопластика, установка стентов).

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Прогноз

Прогноз после эпизода нестабильной стенокардии зависит от количества и типа пораженных коронарных артерий, а также степени их поражения. Например, стеноз проксимальной части левой коронарной артерии или равнозначный ему (стеноз проксимальной части левой нисходящей артерии и стеноз огибающей артерии) имеют более неблагоприятный прогноз, чем стеноз дистальных отделов или стеноз в меньшей артериальной ветви. Функция левого желудочка также существенно влияет на прогноз: пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (даже те, у кого одно- или двухсосудистое поражение) будут иметь более низкий порог для реваскуляризации.

В целом, около 30% пациентов с нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение 3 мес с момента возникновения заболевания; случаи внезапной смерти регистрируются значительно реже. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска ИМ и смерти.

Лечение

Доврачебная помощь: кислород, аспирин, нитраты и/или опиоиды при боли и направление в соответствующий медицинский центр

Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и, в некоторых случаях, другие препараты

Ангиография для оценки анатомии коронарной артерии

Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии

Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца

Доврачебная помощь

Нитраты и/или опиоиды

Сортировка в соответствующий медицинский центр

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами или опиоидами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации.

Госпитализация

Стратифицировать пациента по степени риска и выбрать хронометраж реперфузии

Лекарственная терапия с антиагрегантами, антикоагулянтами и другими лекарственными средствами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи подтверждают диагноз пациента. Лекарственная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. У клинически нестабильных пациентов (пациенты с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями) показана неотложная ангиография с реваскуляризацией. У клинически стабильных пациентов, ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на срок от 24 до 48 ч ( Подходы к нестабильной стенокардии.).

Подходы к нестабильной стенокардии.

*Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным.

† АКШ в общем предпочтительнее ЧКВ у пациентов с:

Поражением главного ствола левой коронарной артерии или его эквивалента

Дисфункцией левого желудочка

Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ.

АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии

Всем пациентам должны быть назначены антиагреганты, антикоагулянты и, если присутствует боль в грудной клетке, антиангинальные препараты. Конкретные препараты используются в зависимости от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждаются в разделе Препараты для лечения острого коронарного синдрома. Прием других препаратов, таких как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, должен быть начат при поступлении ( Лекарственные средства для лечения ИБС*).

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

Антиагреганты: аспирин и/или клопидогрель (прасугрель или тикагрелор – альтернативы клопидогрелю)

Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa для некоторых пациентов с зоны высокого риска

Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

Всем пациентам показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) при отсутствии противопоказаний в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти. У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно, если они принимаются за 24 ч до вмешательства. При экстренном ЧКВ прасугрел и тикагрелор могут быть препаратами выбора, поскольку являются быстродействующими лекарствами.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении пациентов с нестабильной стенокардией в случае отсутствия противопоказаний (таких как активное кровотечение). Нефракционированный гепарин применять труднее, потому что он требует частой (каждые 6 ч) коррекции дозирования для достижения целевого активированного ЧТВ (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Бивалирудин показан в случае наличия указаний в анамнезе или подозрений на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

Рассмотрим ингибитор гликопротеина IIb/IIIa для пациентов с высоким риском (пациенты с рецидивирующей ишемией, изменениях на ЭКГ в динамике или гемодинамической нестабильностью). Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами, как стоимость, доступность и опыт применения.

Боль в груди может быть купирована морфином или нитроглицерином. Морфин в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 мин в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Гипотония и брадикардия в ответ на введение морфина обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента. Нитроглицерин сначала назначается сублингвально, далее в внутривенно капельно по потребности.

Стандартная терапия для всех пациентов с нестабильной стенокардией включает бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины. Бета-блокаторы рекомендуются, если нет противопоказаний (например, брадикардии, блокады сердца, гипотензии, или астмы), особенно у пациентов с высоким риском. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижая сердечную нагрузку и потребность в кислороде. Ингибиторы АПФ могут обеспечить длительную кардиопротекцию за счет улучшения функционального состояния эндотелия. При непереносимости иАПФ из-за кашля или кожных высыпаний (но не в случае развития ангионевротического отека или почечной недостаточности) назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину 2. Статины также являются стандартными средствами лечения и назначаются на неопределенный срок.

Реперфузионная терапия при нестабильной стенокардии

Фибринолитические препараты, которые могут помогать пациентам с ИМпST, бесполезны у пациентов с нестабильной стенокардией.

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 ч после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают выбрать между ЧКВ и АКШ. Выбор стратегии реперфузии обсуждается далее в разделе Реваскуляризации при острых коронарных синдромах.

Здравый смысл и предостережения

Хотя фибринолитические препараты могут помочь пациентам с ИМпST, они не несут пользы при нестабильной стенокардии

Реабилитация и лечение после выписки

Изменения образа жизни: регулярные физические упражнения, изменение диеты, снижение веса, прекращение курения

Лекарственные препараты: продолжение терапии с применением антитромбоцитарных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов

Выполнение стресс-теста в ранние сроки перед или сразу после выписки показано пациентам, которым не выполнялась коронарография во время госпитализации, у которых не отмечено маркеров высокого риска (сердечная недостаточность, рецидивирующая стенокардия, развитие ЖТ или ФЖ спустя 24 ч после перенесенного ИМ, механические осложнения ИМ – появление новых шумов, шока), больным с фракцией выброса > 40%.

Острое развитие заболевания и лечение нестабильной стенокардии должны быть использованы для мотивации пациента к изменению факторов риска. Прогноз можно улучшить за счет оценки и обсуждения с пациентом его физического и эмоционального состояния, консультации по образу жизни (курение, диета, условия работы и отдыха, физические нагрузки) и активного контроля над факторами риска.

При выписке всем пациентам должно быть рекомендовано продолжение приема правильно подобранных антитромбоцитарных препаратов, статинов, антиангинальных средств и других препаратов в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний.

Ключевые моменты

Нестабильная стенокардия – это вновь возникшая, ухудшившаяся стенокардия или стенокардия покоя у пациентов, сердечные биомаркеры которых не отвечают критериям для постановки диагноза инфаркта миокарда.

Симптомы нестабильной стенокардии включают боль в груди, впервые появившуюся или усилившуюся, или возникающую в покое.

Диагноз основывается на ЭКГ в динамике и оценке уровней кардиомаркеров.

Неотложная терапия включает в себя кислород, антиангинальные препараты, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты.

Для пациентов с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями, необходимо делать экстренную ангиографию.

Стабильным пациентам делать ангиографию в пределах от 24 до 48 ч после госпитализации.

После восстановления начинают или продолжают прием антитромбоцитарных препаратов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.

Ссылка на основную публикацию
Школьный доклад на тему; Вши, что написать
Профилактика и меры борьбы с педикулёзом. Памятка для населения Профилактика и меры борьбы с педикулёзом Памятка для населения Педикулёз или...
Шевеление малыша непередаваемые ощущения
«Мама – это я стучал» или про шевеления плода. Когда я была беременна, я с трепетом прислушивалась к своему телу...
Шевеления плода при беременности когда можно услышать и как правильно считать
Подсчет шевелений плода — методы Кардиффа, Пирсона, Садовски практикующий врач, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, специалист УЗД Проверено экспертами Весь медицинский контент...
Шов после кесарева сечения уход за рубцом, сколько заживает
Сколько заживает шов после кесарева сечения? При наличии определенных показаний акушер-гинеколог может принять решение извлечь ребенка посредство кесарева сечения. Такой...
Adblock detector