Эндопротез коленного сустава, виды, срок службы

Глава 4. Сколько служит эндопротез?

Несомненно, всех пациентов интересует, долго ли прослужит эндопротез тазобедренного сустава. На сколько времени он рассчитан? Какова гарантия?

Но ответить на эти вопросы одной строкой не получится. Представьте, что вы покупаете автомобиль. На сколько лет вам его хватит? Есть редкие случаи, когда автомобиль начинает ломаться сразу после покупки; большинство автомобилей служат своим владельцам много лет (семь, десять, пятнадцать, двадцать, если вы, конечно, не захотите поменять автомобиль на новый), а некоторые автомобили служат до ста лет.

Так и с эндопротезами: невозможно назвать точный срок их службы. Для его характеристики в медицине пользуются специальным статистическим понятием — выживаемостью, которая измеряется в процентах.

Представьте себе, что 100 пациентам установили эндопротез тазобедренного сустава. Через пять лет после операции у 97 человек эндопротез сохранится, а трем эндопротез в силу разных причин поменяют (как правило, ранние причины замены эндопротеза — «отторжение», переломы, неправильный подбор компонентов эндопротеза). Через 10 лет после операции число людей, которым поменяют эндопротез, будет больше. Допустим, с пятого по десятый год после операции эндопротез поменяют еще четверым. Причины замены эндопротеза в более поздний срок немного другие: механическое истирание компонентов эндопротеза, расшатывание, переломы. Таким образом, через десять лет после операции первый эндопротез сохранят 93 человека (из 100 человек троим его поменяли в первые пять лет, а еще четверым — с пятого по десятый год). Говоря научным языком, пятилетняя выживаемость такого эндопротеза составляет 97%, а десятилетняя — 93%.

Для подсчета выживаемости эндопротезов используются так называемые регистры — специальные базы данных, в которые вносится информация обо всех эндопротезированиях. Достоверная информация о выживаемости эндопротеза может быть получена, только если такой регистр ведется во всей стране, ведь бывает так, что первичная операция проводится пациенту в одной больнице, а повторная уже в другой, и информация о замене эндопротеза у этого пациента будет учтена только в том случае, если его внесут в единый для всей страны регистр.

В силу объективных причин ведение качественного регистра, учитывающего все операции, возможно только в относительно небольших, компактных странах. В России такого регистра, к сожалению, нет. В связи с этим, для изучения статистических данных мы вынуждены обращаться к зарубежным регистрам.

Пожалуй, самым качественным регистром, обобщающим данные об эндопротезировании, является старейший в мире шведский регистр. Регистры ведутся и в других странах (Финляндии, Норвегии, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, Литве и т. д.), но мы предпочитаем именно шведский регистр, так как он ведется дольше других, в Швеции для эндопротезирования используются почти те же самые модели эндопротезов, что и в России, сама техника операций практически одинакова, да и европейцы ближе россиянам по ряду медицинских особенностей, чем жители Америки, Азии или Австралии.

Выживаемость эндопротезов можно представить в виде графика, где в начальный момент времени (0 лет после операции) всем пациентам установлены эндопротезы (выживаемость эндопротезов 100%), а затем кривая постепенно опускается вниз. «Потеря» эндопротезов на графике означает не то, что человек стал инвалидом, а то, что ему выполнили ревизионное эндопротезирование, то есть заменили эндопротез на новый. Да, выживаемость ревизионных эндопротезов ниже, чем первичных, и сами результаты операции хуже (может быть снижение физической активности, силы, амплитуды движений, повышенная болезненность и т. д.), но все равно это лучше, чем мучительная жизнь с суставом, пораженным артрозом.

При взгляде на основные графики выживаемости эндопротезов по данным шведского регистра за 2010 год (рис. 58— 61) можно заметить, что за последнее десятилетие выживаемость эндопротезов повысилась на 2% по сравнению с предыдущим (рис. 61). Это произошло в результате совершенствования как самих эндопротезов, так и мастерства хирургов. Более того, те эндопротезы, которые мы используем сейчас, учитывают недостатки предыдущих поколений эндопротезов, и можно надеяться, что они будут еще надежнее.

Рисунок 58. Выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава по критерию «замена чашки». Эндопротез считался утраченным, только если заменялась его чашка (вертлужный компонент); замена или сохранение ножки не учитывались. Красной линией показана выживаемость бесцементных чашек; синей — цементных. Через 18 лет после операции выживаемость бесцементных чашек составила 76%, а цементных — 87%. (Garellick G., Karrholm J., Rogmark C., Herberts P. Swedish hip artiroplasty register, annual report 2010.)

Рисунок 59. Выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава по критерию «замена ножки». Эндопротез считался утраченным, только если заменялась его ножка (бедренный компонент); замена или сохранение чашки не учитывались. Красной линией показана выживаемость бесцементных ножек; синей — цементных. Через 15 лет после операции выживаемость бесцементных ножек составила 97%, а цементных — 95%. Если сравнивать этот график с предыдущим, то можно заметить, что операции по замене ножки проводятся в несколько раз реже, чем по замене чашки. (Garellick G., Karrholm J., Rogmark C., Herberts P. Swedish hip artiroplasty register, annual report 2010.)

Рисунок 60. Выживаемость эндопротезов тазобедренного сустава в зависимости от пары трения. Красной линией показана выживаемость вкладышей из стандартного высокомолекулярного полиэтилена, а синей — из высокомолекулярного полиэтилена с повышенной степенью сшивки. На графике видно, что восьмилетняя выживаемость современного полиэтилена составляет более 99,6%, что очень неплохо. И если предыдущее поколение полиэтилена действительно заставляло хирургов искать другие пары трения, то современный полиэтилен вполне сопоставим по износостойкости и с парой металл—металл, и с парой керамика—керамика. (Garellick G., Karrholm J., Rogmark C., Herberts P. Swedish hip artiroplasty register, annual report 2010.)

Читайте также:  Продукты, повышающие лактацию грудного молока кормящей матери список

Не стоит постоянно думать о неизбежности повторной операции — большинству пациентов она и не понадобится. Многие пациенты панически боятся повторной операции на суставе, и через 10—15—20 лет после первой операции, если возникает боль или дискомфорт, стараются терпеть, надеясь на какое-то чудо. Пожалуйста, не терпите эту боль, а обратитесь к врачу! Во-первых, далеко не всякая боль в суставе требует оперативного вмешательства, и чем раньше о ней станет известно врачу, тем больше шансов на легкое избавление от нее. Во-вторых, при расшатывании эндопротеза вовремя проведенная операция проходит значительно легче и для больного, и для хирурга, и ведет к быстрейшему восстановлению.

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.

Если у Вас есть вопросы, то их можно задать по электронной почте или по телефону. Прошу отнестись с пониманием, если я не смогу ответить на звонок.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Вы здесь

Анатомия

Введение

Для того, чтобы лучше понять механизм травматических повреждений и причины некоторых заболеваний коленного сустава необходимо знать основы его анатомии и физиологии.

Данное руководство содержит необходимую информацию о:

  • строении коленного сустава
  • функции коленного сустава

Вначале дадим определение распространенным анатомическим терминам, которые используются при описании структур коленного сустава. Многие органы нашего тела парные и для описания их часто используется определение их расположения относительно средней линии тела. Так, например, термин «медиальный» означает, «расположенный ближе к средней линии тела», синонимом данного термина является «внутренний». а «латеральный» – дальше от средней линии, синоним – «наружный». Анатомические структуры, расположенные на медиальной стороне, в составе термина имеют прилагательное «медиальный», например, медиальный мениск (внутренний мениск), на латеральной – прилагательное «латеральный», латеральный мениск ( наружный мениск). Термин «передний» означает в передней части, а термин «задний» – в задней части коленного сустава. Так передняя крестообразная связка расположена впереди задней крестообразной связки.

Основные структуры коленного сустава

Основными структурами области колена являются:

  • кости и суставы
  • крестообразные связки и мениски
  • мышцы
  • нервы
  • кровеносные сосуды

Кости и суставы

Коленный сустав формируют две длинные трубчатые кости: бедренная (сверху) и большеберцовая (снизу). Кроме того, в передней части коленного сустава расположена небольшая косточка округлой формы, называемая надколенником или коленной чашечкой.

Два шарообразных возвышения расположены внизу бедренной кости и называются бедренными мыщелками. Они покрыты суставным хрящом и образуют суставную поверхность бедренной кости. Бедренные мыщелки контактируют с плоской поверхностью большеберцовой кости. Эта поверхность носит название большеберцовое плато. Большеберцовое плато состоит из двух половин: медиальное большеберцовое плато расположено ближе к средней линии тела, а латеральное плато – дальше от неё.

Надколенник скользит по особому желобу, образованному бедренными мыщелками, который называется пателлофеморальным углублением.

Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. Она расположена на голени латерально от большеберцовой кости. Эти кости соединены между собой посредством небольшого малоподвижного сустава.

Суставной хрящ покрывает суставные концы костей в любом суставе. Толщина суставного хряща в коленном суставе составляет около 5-6 мм. Эта ткань белого цвета с блестящей, очень гладкой поверхностью, имеет плотноэластическую консистенцию. Функция суставного хряща заключается в уменьшении сил трения при движении в суставе, а также в амортизации ударных нагрузок. Таким образом, суставной хрящ необходим там, где происходит движение двух костных поверхностей друг относительно друга. В коленном суставе, суставной хрящ покрывает суставные концы бедренной и большеберцовой костей, а также заднюю поверхность надколенника.

Крестообразные связки и мениски

Связки – это плотные образования из соединительной ткани, которые необходимы для фиксации концов костей друг с другом. Вблизи каждого коленного сустава, в боковых отделах, находятся медиальная и латеральная коллатеральные связки. Они дополнительно укрепляют суставную капсулу, ограничивая боковые движения в коленном суставе.

Внутри коленного сустава между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей натянуты передняя и задняя крестообразные связки. Эти связки ограничивают излишние движения суставных поверхностей костей в передне-заднем направлении.

Передняя крестообразная связка удерживает большеберцовую кость от соскальзывания вперед относительно бедренной кости. Задняя крестообразная связка удерживает большеберцовую кость от соскальзывания назад относительно бедренной кости.

Крестообразные связки обеспечивают контроль над движениями в коленном суставе при движениях вперед и назад. Все связки коленного сустава являются очень важными структурами, которые обеспечивают стабильность коленного сустава.

Два соединительно-тканных образования коленного сустава, похожих на связки, называются менисками . Они расположены между бедренной и большеберцовой костью. Мениски иногда называют «хрящами» коленного сустава, однако структура менисков отличается от структуры суставного хряща, покрывающего суставные поверхности костей.

Функция менисков:

  • распределение веса тела на большую площадь большеберцового плато
  • увеличение стабильности коленного сустава

Биомеханику коленного сустава легче рассматривать, если представить этот сустав в виде шара, расположенного на плоской площадке. Шар является суставным концом бедренной кости, а плоская площадка является большеберцовым плато. Мениски представляют собой эластичные прокладки и заполняют пространство между бедренными мыщелками и большеберцовым плато. Они помогают рационально перераспределять вес тела с бедренной на большеберцовую кость.

В случае отсутствия менисков весь вес тела распределялся бы в одной точке большеберцового плато. Мениски же распределяют вес практически по всей площади большеберцового плато. Эта роль менисков очень важная так как помогает защищать суставной хрящ от чрезмерных нагрузок. Повреждение или отсутствие менисков приводит к неправильному распределению нагрузок в коленном суставе, что способствует развитию дегенеративных изменений суставного хряща.

Читайте также:  С 2013 года в Кузбассе резко подорожает водка - Новости Новокузнецка

В дополнение к функции защиты суставного хряща, мениски вместе со связками способствуют повышению стабильности коленного сустава. Стабильность сустава обеспечивается его «расклиниванием» менисками, имеющими клиновидную форму. Толщина менисков больше на периферии, чем в центральной части. Такая геометрия приводит к формированию неглубокой впадины на большеберцовом плато, что придает большую стабильность суставу, а также более эффективно перераспределяет статические и динамические нагрузки на суставную поверхность большеберцовой кости.

Таким образом, связки и мениски коленного сустава являются крайне важными структурами, способствующие стабилизации сустава. Напомним, что связки соединяют кости друг с другом. Без прочных связок, соединяющих бедренную и большеберцовую кости, коленный сустав был бы очень «разболтанным». В коленном суставе в отличие от других суставов нашего тела, геометрия образующих его суставных поверхностей костей не обеспечивает дополнительной стабильности. Бедренный сустав, например, представлен шарообразной головкой бедренной кости, расположенной в глубокой ацетабулярной впадине. Геометрия локтевого сустава напоминает блок в виде закругленного костного отростка и костной выемки, по форме напоминающей соединение, которое использовали мастера для скрепления древесины на протяжении многих столетий.

Мышцы

Мышцы-разгибатели расположены на передней поверхности бедра. При сокращении их происходит разгибание ноги в коленном суставе, что позволяет нам ходить. Главной мышцей этой группы является четырехглавая мышца, при сокращении которой происходит разгибание ноги в коленном суставе. Расположенный в толще сухожилия надколенник является дополнительной точкой опоры, что позволяет несколько изменить направление действия и увеличить силу четырехглавой мышцы, направленную на разгибание голени.

Мышцы – сгибатели голени расположены на задней поверхности бедра и области колена. При их сокращении происходит сгибание ноги в коленном суставе.

Нервы

Наиболее крупным нервом области колена является подколенный нерв, расположенный на задней поверхности коленного сустава. Этот нерв является частью седалищного нерва, который проходит в области голени и стопы, обеспечивая чувствительную и двигательную иннервацию этих областей. Подколенный нерв чуть выше коленного сустава делится на большеберцовый и малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв располагается на задней поверхности голени, а малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и уходит на переднюю и наружно-боковую поверхность голени. Эти нервы могут быть повреждены при травме коленного сустава.

Кровеносные сосуды

Крупные кровеносные сосуды проходят по задней поверхности коленного сустава вместе с подколенным нервом. Это подколенная артерия и подколенная вена, которые обеспечивают кровоток в голени и стопе. По подколенной артерии кровь движется к периферии, а по подколенной вене возвращается к сердцу.

Выводы

Из-за особой геометрии суставных поверхностей костей, формирующих коленный сустав, его стабильность обусловлена главным образом правильным функционированием связочного аппарата. К сожалению, травматические повреждения коленного сустава, которые сопровождаются нарушением целостности связок, встречаются достаточно часто. Кроме того, коленный сустав является опорным суставом тела человека, на который приходится значительная нагрузка при ходьбе, беге, в положении стоя. Поэтому риск преждевременного изнашивания суставного хряща в коленном суставе достаточно высок, что может приводить к развитию остеоартрита.

Гонартроз и кто является кандидатом на эндопротезирование

В коленном суставе, у здорового человека, суставные поверхности костей покрыты гладким гиалиновым хрящем, что значительно снижает трение между соприкасающимися поверхностями бедренной, большеберцовой костей и надколенником. При заболеваниях коленного сустава дегенеративного характера (артрозы) происходит повреждение и постепенное разрушение хряща, что ведет к появлению болей и нарушению функций сустава.

У людей, страдающих артрозами и артритами, на начальных этапах развития заболевания применяется консервативная терапия, направленная на улучшение питания хрящевой ткани, уменьшение воспаления, купирование болей. Однако в далеко зашедших случаях такое лечение становится неэффективным. В этих случаях оптимальным методом лечения является операция замены суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (эндопротезирование коленного сустава). При этой операции поврежденные части костей, образующих сустав гиалиновые хрящи удаляются и заменяются искусственными прокладками из металла и пластмассы. Эти прокладки носят название имплантов или эндопротезов. Вы являетесь кандидатом на эндопротезирование коленного сустава если:

  • испытываете ежедневную боль
  • боль ограничивает не только трудовую деятельность, но и затрудняет выполнение бытовой работы
  • у Вас значительно ограничены движения в коленном суставе
  • в коленном суставе имеется значительная нестабильность
  • коленный сустав сильно деформирован

Какую пользу может принести эндопротезирование сустава?

Искусственный коленный сустав не является точной заменой здорового сустава. Основополагающим положительным моментом операции является избавление от боли по крайней мере на 10-12 лет. У 90 % пациентов с тугоподвижностью в коленном суставе после эндопротезирования значительно увеличивается объём движений. С искусственным суставом Вы можете выполнять многие функции, которые Вы выполняли в прежние годы до начала заболевания. Многие пациенты возвращаются к занятиям спортом и физическому труду. Однако после эндопротезирования следует избегать определенных нагрузок, о которых Вас предупредит врач.

Как долго служит эндопротез?

У 85-90% пациентов эндопротез коленного сустава нормально функционирует в течение 10-12 лет. В дальнейшем возможно расшатывание имплантов в связи с постепенным разрушением костного цемента или резорбцией кости, к которой фиксирован эндопротез. В течение первых 10 лет у 25% больных при рентгенографическом исследовании отмечаются признаки расшатывания эндопротеза, 10% пациентов испытывают боль, что требует проведения повторной операции. Через 10 лет примерно 20 % пациентов необходимо выполнение реэндопротезирования (замены искусственного сустава).

В операционной

Перед операцией проводится катетеризация вены. в некоторых случаях анестезиолог осуществляет катетеризацию внутренней яремной вены (на шее). Анестезия выполняется путем инъекции раствора местного анестетика в позвоночный канал. В результате анестезии пропадает чувствительность нижней половины тела. После выполнения анестезии устанавливается мочевой катетер. Для уменьшения кровопотери перед операцией на бедро накладывается кровоостанавливающий жгут, нижняя конечность обрабатывается антисептическим раствором.

Читайте также:  Иммуногенетика - Immunogenetics

Этапы операции

Типичный разрез кожи при операции эндопротезирования показан на рисунке. Разрез углубляется до появления поверхности костей, образующих коленный сустав.

Далее вскрывается капсула коленного сустава. Суставные поверхности костей, а также разрушенные хрящи при помощи специальных инструментов удаляются под определенным углом и строго заданной толщины, так что искусственные прокладки эндопротеза идеально замещают удаленные ткани.

Для установки эндопротеза спиливаются тонкие пластинки в нижней части бедренной кости спереди, снизу и сзади.

Тонкий верхний слой большеберцовой кости удаляется, при этом образуется плоская площадка из костной ткани.

Удаляется также задняя поверхность надколенника (коленной чашечки).

На подготовленные поверхности костей, образующих коленный сустав, устанавливаются искусственные прокладки, которые закрепляются при помощи костного цемента. Прокладка, закрепляемая на бедренной кости изготовлена из металла. Она имеет форму подковы, и надёжно охватывает подготовленную костную поверхность спереди, снизу и сзади. Её поверхность, образующая искусственную суставную поверхность имеет округлую форму и очень гладкую поверхность. Форма прокладок эндопротеза повторяет форму суставных поверхностей коленного сустава, поэтому объём движений в протезированном суставе примерно такой же, как в нормально функционирующем коленном суставе.

Искусственная прокладка, устанавливаемая на большеберцовую кость, как правило, состоит из двух компонентов. К костной площадке фиксируется металлический компонент, а уже к нему крепится суставная поверхность из твердой пластмассы.

Прокладка, фиксируемая к задней поверхности надколенника, также изготовлена из пластмассы.

Выше описана схема эндопротезирования наиболее распространенным типом эндопротеза. На самом деле, существует много модификаций эндопротезов коленного сустава, и методика эндопротезирования может при этом несколько отличаться от вышеописанной. Оптимальная для Вас модель эндопротеза будет предложена хирургом накануне операции.

Для улучшения функции коленного сустава, хирург может при необходимости восстановить целостность связок, укрепляющих коленный сустав. После установки эндопротеза операционная рана ушивается послойно. Силиконовая дренажная трубка устанавливается в операционную рану для эвакуация крови с раны в специальную емкость, с последующим возвращением обратно больному. На операционную рану накладывается стерильная наклейка и эластические бинты. После окончания операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии.

Немного реальных картинок коленного сустава

После операции

В первые несколько часов после операции отсутствует чувствительность нижних конечностей. Для профилактики кислородного голодания через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску проводится ингаляция кислорода. Осуществляется внутривенное переливание кровозамещающих и питательных растворов, вводятся антибиотики, препараты гепарина и обезболивающие средства. Во многих случаях эффективное обезболивание осуществляется путем инфузии анестетиков и наркотических препаратов в перидуральное пространство, расположенное в позвоночном канале через пластиковый катетер, устанавливаемой анестезиологом, при выполнении анестезии. В течение первых суток пациенту проводится постоянный мониторинг (слежение) за жизненно-важными показателями (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение кислородом артериальной крови). Осуществляется лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями крови. В палату отделения пациент переводится при обычном течении послеоперационного периода на следующее утро после операции.

Для быстрого укрепления мышц нижних конечностей очень важно с первых же дней начинать занятия лечебной физкультурой под руководством методиста. Уже на следующий день после операции можно сидеть на краю кровати и вставать (под присмотром медицинского персонала). С каждым днем физическая нагрузка будет увеличиваться, так что к моменту выписки из стационара (в среднем на 10-12 день) Вы будете ходить по коридору и палате с помощью костылей. Выписавшись, домой, Вы будете продолжать реабилитационную программу. Кроме того, после операции необходимо соблюдать некоторые несложные правила для увеличения срока службы эндопротеза о которых Вам расскажет лечащий врач.

Коленный протез срок службы

Настройки cookie на этом веб-сайте в настоящее время настроены на использование определенных типов файлов cookie. Мы не используем файлы cookie для целевой или поведенческой рекламы на этом веб-сайте. Эти файлы cookie, которые мы используем, предназначены для того, чтобы вы могли использовать функции сайта и просматривать наш сайт так, как вам удобно.

Zimmer, Inc.

  1. Главная страница
  2. Пациенты и лица, осуществляющие уход
  3. Статья
  4. Колено
  5. Что можно сделать, чтобы продлить срок службы нового коленного сустава?

Что можно сделать, чтобы продлить срок службы нового коленного сустава?

Продолжительность срока службы эндопротезов коленных суставов варьируется от пациента к пациенту. На продолжительность срока службы влияет множество факторов, в том числе ваше физическое состояние, уровень активности, вес, а также точность установки импланта во время операции. Необходимо помнить, что искусственные коленные суставы не такие сильные или прочные, как естественный, здоровый коленный сустав, и нет никаких гарантий, что ваш протез коленного сустава прослужит всю оставшуюся жизнь.

Поговорите со своим врачом о следующих факторах и о том, как они могут повлиять на срок и эффективность службы вашего эндопротеза коленного сустава. В целом, вам следует:

  • Избегать повторяющихся подъемов тяжести
  • Избегать быстрого подъема по лестнице
  • Поддерживать свой вес на определенном уровне
  • Оставаться здоровым и активным
  • Избегать «тяжелых спортивных нагрузок», таких как бег, горнолыжный спорт и аэробика
  • Перед тем, как начать заниматься новым видом спорта или деятельностью, проконсультироваться с врачом-хирургом.
  • Подумать, прежде чем двигаться
  • Избегать физической деятельности, связанной с быстрым чередованием остановки и старта, со скручивающими или ударными нагрузками
  • Избегать чрезмерных сгибающих нагрузок в сочетании с весовыми, например, подъем по крутым лестницам
  • Избегать подъема или толкания тяжелых предметов
  • Избегать положения на коленях
  • Избегать сидения на низких посадочных поверхностях и стульях.

Last Updated: 2012-11-09© 2013 Zimmer, Inc. (owner of site) version 6.0

Ссылка на основную публикацию
Элькар инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Elcar р-р 1
Элькар ® (Elcar ® ) инструкция по применению Владелец регистрационного удостоверения: Произведено: Контакты для обращений: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка...
Экскурсия «Магия необычного
Музей-заповедник Царицыно зимой 2019 Дата: 12 Feb, 2019 Автор: Елена Рубрика: Прогулки выходного дня, Музеи Москвы Мы выбрались прогуляться по...
Эксперт 99% рыбной продукции на Дальнем Востоке заражено паразитами — PrimaMedia
Как не заразиться паразитами через рыбу? Рыба и морепродукты содержат полноценный белок, микроэлементы, витамины, ненасыщенные жирные кислоты, необходимые для нормальной...
Элькар цена в Москве от 300 руб, купить Элькар, отзывы и инструкция по применению
Элькар По предзаказу 20 шт. В наличии 1 шт. По предзаказу 20 шт. В наличии 8 шт. По предзаказу 20...
Adblock detector