Киста поджелудочной железы виды, причины, стадии и симптомы

Cochrane

Вопрос обзора

Как следует лечить людей с псевдокистами поджелудочной железы?

Актуальность

Поджелудочная железа — это орган брюшной полости, который выделяет ряд пищеварительных ферментов (веществ, запускающих и ускоряющих химические реакции в организме) в проток поджелудочной железы, впадающий в тонкую кишку. Эта железа также содержит так называемые островки Лангерганса, которые вырабатывают несколько гормонов, в том числе инсулин (он помогает регулировать уровень сахара в крови). Псевдокисты поджелудочной железы — это скопления жидкости вокруг поджелудочной железы. Их причиной может быть только что возникшее или хроническое воспаление поджелудочной железы. Некоторые скопления исчезают, когда воспаление поджелудочной железы уменьшается, однако другие остаются и вызывают такие симптомы, как боль в животе, расстройство желудка, рвота и потеря веса. Методы лечения псевдокист поджелудочной железы включают консервативное лечение (бдительный контроль) и хирургический дренаж, который может быть выполнен через стандартный разрез (открытый хирургический дренаж) или с помощью эндоскопической операции (лапароскопический, или эндоскопический хирургический дренаж). При эндоскопическом дренаже с помощью эндоскопа (трубки, проходящей через рот в желудок, как правило, для визуализации органов брюшной полости изнутри тела) вводится стент, который соединяет псевдокисту с желудком или верхней частью тонкой кишки. Облегчить введение может эндоскопический ультразвуковой контроль (ЭУС-контролируемое дренирование, производится с помощью ультразвукового датчика, прикрепленного к эндоскопу). Проведению дренажа под эндоскопическим ультразвуковым контролем может также помочь введение трубки через нос с последующим введением ее в кисту (ЭУС-контролируемое дренирование с назокистозным дренажом). Неясно, какой из способов лечения псевдокист поджелудочной железы самый лучший. Мы попытались решить этот вопрос путем поиска существующих исследований на эту тему. Мы включили в обзор все рандомизированные контролируемые испытания, итоги которых были подведены не позднее 8 сентября 2015 года. Кроме использования стандартных Кокрейновских методов, которые позволяют сравнивать между собой только два способа лечения за один раз (прямое сравнение), мы использовали усовершенствованные методы, позволяющие проводить индивидуальное сравнение различных способов лечения, применявшихся в испытаниях (непрямое сравнение).

Характеристика исследований

Мы включили в обзор четыре клинических испытания со 177 участниками, данные о 176 из которых попали в отчеты. Методы лечения, которые сравнивались в четырех клинических испытаниях, — это эндоскопический дренаж (без ультразвукового контроля), ЭУС-контролируемый дренаж, ЭУС-контролируемое дренирование с назокистозным дренажом и открытый хирургический дренаж. Среди участников были в основном люди с псевдокистой поджелудочной железы, появившейся в результате внезапного возникшего или хронического воспаления поджелудочной железы, вызванного разными причинами.

Основные результаты

Одна смерть из-за кровотечения произошла в группе эндоскопического дренажа. Различия в серьезных осложнений были неточными. В краткосрочной перспективе (от одного до трех месяцев) качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (HRQoL), в группе с открытым хирургическим дренажом было хуже, а затраты были выше, чем в группе ЭУС-контролируемого дренажа. Осложнений любой степени тяжести (таких, как кровотечение), требующих дополнительного лечения, в группе ЭУС-контролируемого дренирования с назокистозным дренажом было меньше, чем в группах только с ЭУС-контролируемым или эндоскопическим дренированием. Пациенты с ЭУС-контролируемым дренированием с назокистозным дренажом проводили в больнице меньше времени, чем пациенты только с ЭУС-контролируемым дренирование или с открытым хирургическим дренажом. У пациентов с ЭУС-контролируемым дренированием срок пребывания в больнице был меньше, чем у тех, кто подвергся открытому хирургическому дренажу. При эндоскопическом дренаже потребность в дополнительных инвазивных процедурах для полной ликвидации псевдокисты была больше, чем при ЭУС-контролируемом дренаже. Различия в других сравнениях были неточными. Ни в одном из клиническом испытаний не сообщалось о смертях на долгом сроке наблюдения; о качестве жизни, обусловленном состоянием здоровья, в среднесрочной или долгосрочной перспективе; о времени возвращения к нормальной деятельности или к работе.

Качество доказательств

Общее качество доказательств было низким или очень низким при всех исходах заболевания, потому что клинические испытания были маленькими и с высоким риском смещения (например, риск, связанный с предвзятостью людей, которые проводят клиническое испытание, или с тем, что участники клинического испытания предпочитают одно лечение другому). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по этой теме. Такие исследования должны сравнивать ЭУС-контролируемый дренаж с назокистозным дренажом и без него у людей с симптомами псевдокисты поджелудочной железы, нуждающихся в лечении. В таких клинических испытаниях надо наблюдать результат лечения пациентов на протяжении как минимум в течение двух или трёх лет.

Осложнения панкреатитов: кисты, псевдокисты, синдром портальной гипертензии

Кисты и псевдокисты

При панкреатитах возможны 2 типа кист:
• кисты, образованные в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеющие эпителиальной выстилки (псевдокисты);
• кисты, образованные вследствие обструкции протоков и имеющие эпителиальную выстилку (ретенционные кисты).

Гистологически псевдокиста характеризуется как кистозное образование, образуемое в ПЖ на фоне острого воспаления, не имеющее исходно собственных стенок и содержащая панкреатический сок или жидкость, богатую амилазой.

С клинической точки зрения наиболее адекватна широко используемая Атлантская классификация перипанкреатических жидкостных образований, возникающих при ОП.

• Остро возникшие жидкостные образования при ОП, располагающиеся в ПЖ или около неё, не имеющие, как правило, собственных стенок, содержащие панкреатический сок. Стенками остро возникших псевдокист могут быть протоки ПЖ, парапанкреатическая клетчатка, соседние с ПЖ органы. Со временем из фиброзной или грануляционной ткани образуется стенка псевдокисты, псевдокиста переходит в хроническую стадию.

Читайте также:  Плазмолифтинг - процедура омоложения — Сеть салонов красоты Naturel Studio

• Хронические псевдокисты также содержат панкреатический сок, окружены стенкой из фиброзной или грануляционной ткани.

• Абсцесс ПЖ — ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, образуемое в результате очагового панкреонекроза, нагноения кисты или псевдокисты.

Чрезвычайно важный момент в Атлантской классификации — разделение острых и хронических псевдокист. Однако принципы дифференцирования не совсем ясны, поскольку в этой классификации термины «острые» и «хронические» характеризуют в большей степени панкреатит, ассоциированный с псевдокистой, а не непосредственно механизм, время возникновения и клиническую картину кисты.

Достаточно удобно с клинической точки зрения подразделение кист на острые (существуют до 2—3 мес), подострые (3—6 мес) и хронические (более 6 мес). В зарубежной литературе интерпретация этих терминов иная: острыми псевдокистами называют те, которые развились после некроза ткани ПЖ, причём срок существования такой псевдокисты четко не определён.

Хроническими кистами считают такие, которые развились вследствие нарушения оттока из вирсунгова протока, т.е. ретенционные. Ретенционные кисты обычно развиваются на фоне обструктивного ХП, могут быть следствием рубцового стеноза сфинктера Одди, блока панкреатического протока конкрементом, опухолью фатерова соска и др. Эти кисты чаще локализованы в головке ПЖ, их содержимое серозное, прозрачное. При ХП могут развиваться не только ретенционные кисты, но и псевдокисты.

Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы. В результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза. В некотором роде это компенсаторный процесс.

На клинические проявления псевдокист ПЖ оказывают влияние их размер, локализация, расположение по отношению к другим органам брюшной полости, а также обострение ХП. В 10—20% случаев кисты ПЖ протекают бессимптомно: кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре) не оказывают давления на соседние органы и нервные сплетения. В остальных случаях появляется болевой синдром. При наличии острой псевдокисты в период её формирования боли носят интенсивный характер, это «хвост» ОП или обострения ХП. В дальнейшем интенсивность проявления болевого абдоминального синдрома снижается, боли становятся тупыми, некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберьях. Ретенционная киста при ХП, как правило, протекает безболезненно.

Постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии и подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП. Однако на фоне тупых болей в животе при острых и хронических кистах возможно периодическое появление приступов резких болей, сходных с «панкреатической коликой» и связанных с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могуг протекать по типу жёлчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном повышении давления в жёлчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли возможны при развитии осложнений (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и др.).

Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку. Пациенты в таких случаях принимают вынужденное коленно-локтевое положение и избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Такие боли купируются только наркотическими анальгетиками.

Из диспептических явлений характерны тошнота, рвота (ею часто заканчивается приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).

Прогрсссируюшая потеря массы тела н общая слабость обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ, реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Иногда больные жалуются на субфебрилитет.

Развитие синдрома сдавления соседних органов при панкреатических кистах происходит чаще, чем при других заболеваниях ПЖ. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отёки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). Возможна частичная или полная кишечная непроходимость из-за сдавления кистой просвета кишечника.

При осмотре живота при больших кистах ПЖ изредка выявляют асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. Возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при нарушении оттока жёлчи — повышение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы. При формировании острой кисты на фоне ОП или обострения ХП после купирования болевого синдрома более двух недель определяют гиперферментемию, гиперамилазурию. В дальнейшем концентрация ферментов в крови и моче зависит от течения панкреатита. Эндокринная функция ПЖ при кистах снижается редко. Вторичный сахарный диабет развивается у 5—7% больных.

Окончательно не решён вопрос о целесообразности проведения ЭРХПГ. С одной стороны, это исследование даёт важную информацию о наличии или отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ, что принципиально для выбора тактики лечения. С другой стороны, при проведении исследования велика опасность инфицирования кисты. Проводить ЭРХПГ следует только при необходимости и лишь для выбора варианта операции, когда вопрос о хирургическом вмешательстве уже решён. Ведущее место в диагностике и мониторинге за псевдокистами занимают УЗИ, КТ и МРТ. Вспомогательную роль играет сцинтиграфия ПЖ, при которой киста определяется как «холодная» зона.

Наиболее частые осложнения кист — кровоизлияния, деструкция и инфицирование. Возможны желтуха, стеноз ДПК и образование свищей. Лечение кист комплексное, включает терапию ХП, а также хирургическое иссечение, левостороннюю и панкреатодуоденальную резекцию ПЖ с удалением кистозно-изменённого отдела органа, чрескожное и эндоскопическое дренирование. Иногда наблюдают самостоятельную регрессию кист.

Читайте также:  Анаприлин – аналоги дешевле, цена в аптеках, сравнение аналогов

Наружное дренирование неосложнённых кист проводят только в случаях псевдокист, не сообщающихся с панкреатическим протоком. При кистах, сообщающихся с протоковой системой, показано внутреннее дренирование их в варианте цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомии. Наименее предпочтительна цистогастростомия, так как пищевые массы могут попадать через такой анастомоз и вызывать нагноение кисты, часто развиваются пептические язвы с кровотечениями, нередко происходит рубцевание соустья после спадания кисты.

Резекцию ПЖ производят при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа. Цистэктомия показана при кистах небольшого размера с хорошо сформированной капсулой, не имеющих обширных сращений с окружающими органами. Срочные и неотложные операции производят при осложнённых кистах ПЖ.

Синдром портальной гипертензии

При длительном течении рецидивирующего ХП, прогрессирующем фиброзе ПЖ и постнекротических рубцовых изменениях, при наличии крупных кист возможно нарушение кровотока в селезёночной вене (иногда в воротной вене) с развитием венозного тромбоза и регионарного портального блока. При тяжёлом ОП возможно возникновение спонтанных тромбозов в системе воротной вены на фоне системного изменения коагуляционного потенциала крови.

При обследовании выявляют изолированное варикозное расширение вен желудка, спленомегалию, дилатацию и тромбоз селезёночной вены при нормальной морфологической картине и функции печени. При разрыве вен возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения (4-41%). Как правило, регионарная портальная гипертензия приводит к изменениям в селезенке от минимальных, улавливаемых лишь при гистологическом исследовании, до гематомы, некроза, абсцесса и разрыва органа. Другое осложнение регионарного портального блока — массивный асцит вследствие сужения или тромбоза воротной вены.

У больных алкогольным ХП возможен смешанный портальный блок, проявляющийся сочетанием внутрипечёночной блокады на фоне алкогольного цирроза печени с окклюзией селезёночной вены, обусловленной грубыми анатомическими изменениями ПЖ.

У пациентов с тромбозами воротной вены системное применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, антиагреганты, активаторы фибринолиза), далеко не всегда эффективно. Наличие портального катетера позволяет проводить регионарную тромболитическую терапию прямыми активаторами фибринолиза с использованием «стратегии малых доз».

Постнекротическая киста поджелудочной железы: как делают дренаж?

В результате травмы поджелудочной железы, или вследствие воспалительного процесса, который может развиваться в данном органе, могут появляться постнекротические кисты поджелудочной железы. Они развиваются непосредственно в паренхиме органа, имеют стенки, ограничивающие их от других частей органа. Внутри образования обычно имеется жидкость.

Диагностика образования возможна только с помощью специального оборудования. Но существуют определенные симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии кист внутри вышеуказанного органа.

Симптоматика может отличаться, в зависимости от размеров кист,их локализации и причин формирования. Иногда это может быть обычное ощущение дискомфорта, но чаще всего, пациент ощущает довольно сильную боль. Болевой симптом возникает в результате того, что образование сдавливает соседние органы.

Лечат это заболевание исключительно с помощью хирургического вмешательства, для этой цели используется дренаж поджелудочной железы. Реже могут выполнять резекцию части органа, в которой выявлено наличие кистозных формирований.

Прежде чем выполнять подобное вмешательство, нужно тщательно обследовать пациента. Больного направляют на УЗИ, МРТ или КТ и ЭРХПГ.

Что нужно знать о диагнозе?

При образовании кисты начинается некроз ткани, что способствует появлению зернистой массы и накапливанию панкреатического секрета.

Есть два вида кистозных образований — врожденные и приобретённые.

Киста может поражать все области поджелудочной железы – головную часть, тело железы и ее хвостовую часть. Новообразование может быть простым или осложненным.

В медицинском мире патологические полости в тканях разделяют на два вида согласно их морфологической природе:

  • полости, являющиеся результатом воспаления и не имеющие пограничных тканей;
  • новообразования, сформированные впоследствии закупорки протоков.

В свою очередь опухоли, которые являются последствием осложнений острого панкреатита, разделяются на:

  1. Острые, которые не имеют своих стенок и используют для этих целей паренхиму железы или протоки, панкреатическую клетчатку. Иногда в роли стенок выступают покрытия соседних органов.
  2. Подострые жидкостные образования, которые имеют стенки из фиброзной ткани.
  3. Результатом панкреонекроза может стать появление полости, заполненной гноем – это абсцесс.

Панкреатит – это самая распространённая причина появления кист, на его долю приходится:

  • при остром воспалении поджелудочной железы – от 5% до 20 процентов случаев возникновения кисты, которые появляются в период 3 – 4 недели заболевания;
  • хронический панкреатит является виновником появления постнекротической кисты в 75% случаев.

В остальных случаях кистозные образования появляются в результате появления камней в желчном пузыре, когда нарушается вывод панкреатического сока.

Помимо этого формирование кист может происходить в результате механических травм поджелудочной, при обструктивном хроническом панкреатите и при стенозе сфинктера Одди.

Патологии в поджелудочной железе формируются следующим образом:

  1. Происходит повреждение тканевых покрытий, которое сопровождается накоплением нейтрофилов и лимфоцитов, разрушительными и воспалительными процессами.
  2. Пораженная область ограничивается от функционально-активных эпителиальных клеток, в результате чего начинается разрастание соединительных тканей и формируется грануляция.
  3. Организм, пытаясь защититься от разрушительных процессов, атакует воспаление, иммунные клетки уничтожает тканевые элементы в очаге воспалительного процесса, что образует полость.
  4. В зависимости от местонахождения полости, в ней могут скопиться панкреатический сок, тканевые покрытия, воспалительный экссудат или даже кровь. Последнее возможно при повреждении сосудов.

Внутрипротоковая гипертензия является главным фактором появления опухолей, ведь при ней давление внутри полости может увеличиваться в три раза, что провоцирует повреждение мелких сосудов.

Основные причины появления и симптомы кисты поджелудочной железы

В последнее время киста поджелудочной железы является чрезвычайно распространенным заболеванием. Риск появления, размеры и количество подобных образований в железе не зависит от возраста или половой принадлежности индивидуума. Подвержены ему все слои населения, независимо от сферы деятельности или социального класса. Более того, киста может поражать и здоровые органы.

Читайте также:  МЕТРИД инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках

Стоит заметить, что в здоровом организме никогда не формируются ложные формы кисты. Более того, она образовывается обязательно в результате какого-либо нарушения в работе организма.

Самые распространенные нарушения – панкреатит и травма, к примеру, перекрытие или сбой в работе протоковой системы. Это может случиться при тромбозе, когда бляшка закрывает сосуд.

Кроме того, киста может быть образована в результате паразитарной атаки на организм. Но львиная доля случаев приходится на панкреатит, хроническая форма которого может стать причиной появления постнекротической кисты.

В результате ряда клинических исследований, доказаны следующие негативные причины появления и развития кистозных образований:

  • увлечение спиртными напитками;
  • чрезмерный вес, результатом которого может являться сбой в работе липидного обмена;
  • осложнения, возникшие после операции на органах, участвующих в пищеварении;
  • сахарный диабет II-го типа.

Наличие кисты у человека возможно, даже если он соответствует только одному из вышеперечисленных пунктов, которые негативно влияют на работоспособность поджелудочной железы.

Симптомы, которые клинически проявлялись в большинстве случаев наличия кистоза:

  1. После приема пищи или алкогольных напитков появляется очень сильное болевое ощущение опоясывающего характера, которое не проходит при приеме лекарственных препаратов. Возможна постоянная боль , усиливающаяся от приема пищи, таблетки также не помогают уменьшить боли. Снять боль помогает только частоповторяющаяся рвота.
  2. Сбой в работе кишечника – диарея, повышение образования газов в организме, постоянное вздутие.
  3. Часто повышается температура тела, появляется вялость, ощущается сильная боль давящего характера в левом боку.

Характерно, что указанная симптоматика исчезает после нескольких недель, но временное затишье, успокаивающее больного – это лишь причина беспокоиться еще сильнее, ведь потом боль возвращается и становится еще более сильной.

Также возможно появление сухости во рту, частое посещение туалета по малой нужде, а в самых тяжелых случаях – потеря сознания и даже кома.

Методы диагностики и лечения

Если лечащий врач выявил у пациента предрасположенность в организме к образованию полости в поджелудочной железе, проводится эндокринологическое обследование.

Если подозрение оправдывается, то проводится ряд дополнительных обследований.

Чтобы увидеть полную картину заболевания, узнать численность и количество новообразований, проводят ультразвуковое излучение пораженной области.

Если есть гнойные кистозные новообразования, будет присутствовать неравномерность эхогенности. Чтобы более тщательно изучить новообразования и их локализацию, узнать взаимосвязь с притоками и контакт с другими органами, проводят МРТ поджелудочной железы и КТ.

Чтобы можно было точно назначить лечение, необходимо выяснить взаимосвязь кистозных образований с протоками ПЖ. Это позволяет сделать эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

В основном, ЭРХПГ назначается, когда медикаментозное лечение невозможно и нужно решить вопрос об операционных вмешательствах, среди которых имеются такие методы, как дренирование кисты поджелудочной железы и марсупиализация кисты поджелудочной железы.

Первый вариант оперативного вмешательства – это наружный дренаж, который назначается для полного излечения пациента от кистозных образований. Для успешного проведения операции важно, чтобы киста была сформированной и достаточно большой (более 5 сантиметров).

Второй вид операции назначается в тех случаях, когда дренирование противопоказано и отличается тем, что киста не удаляется, а опорожняется, а ее края пришиваются к краям операционного надреза, чтобы не возник фиброз.

Лечение кистозных образований медикаментозным способом возможно, если киста является одиночной, имеет четкие границы и ее диаметр не более 2 см.

Способ медикаментозного лечения поджелудочной железы заключается в следующем:

  1. На первом этапе пациент должен соблюдать строгую диету, полностью отказавшись от пищи.
  2. Далее можно кушать, но исключив из рациона соль, жаренную и жирнуюпищу.
  3. Категорически запрещены алкогольные напитки и табачные изделия.
  4. Должен строго соблюдаться постельный режим в течение полутора недель.

После выполнения условий начального этапа лечения назначаются медикаменты:

  • чтобы избежать попадания в полость кисты микробов, которые вызывают процессы гниения, назначаются тетрациклины или цефалоспорины;
  • ингибиторы призваны снять боль и уменьшить секрецию. Чаще всего назначаются Омез и Омепразол;
  • препараты, имеющие в своем составе липазу и амилазу, способствуют нормализации пищеварения. Чаще всего для нормализации процессов пищеварения назначают прием Панкреатина и Креона.

Кистозное образование, вызванное билиарным панкреатитом, требует дополнительного лечения мочегонными лекарственными средствами.

Иногда кистозные образования рассасываются после исчезновения фактора, спровоцировавшего их образование. Если медикаментозное лечение не возымело успеха в течение одного календарного месяца, назначается операция.

Можно встретить большое количество положительных отзывов на народные методы лечения, среди которых отвары из лопуха, чистотела, мумие и т.д., но медицинских доказательств их действенности нет. Поэтому стоит задаться вопросом, нужно ли рисковать здоровьем и экспериментировать?

Режим питания при кистозных образованиях аналогичен диете при панкреатите. Диета необходима для успешного лечения, независимо от того, медикаментозное оно или оперативное. Обязательным условием нормального восстановления в послеоперационный период является строгое соблюдение здорового питания.

Строго запрещены следующие продукты:

  • жирная пища;
  • жареная пища;
  • соленая пища (а иногда необходим полный отказ от соли).

Крайне нежелательным является прием в пищу холодных или горячих блюд и напитков. Кушать нужно только теплые свежеприготовленные блюда. Грубую пищу необходимо измельчать в блендере для облегчения процесса пищеварения. Стоит подумать о раздельном режиме питания. Рекомендуется есть мало, но часто.

О лечении постнекротических кист рассказано в видео в этой статье.

Ссылка на основную публикацию
Кефир при запоре – помогает ли, слабит или крепит, как принимать
Кефир и другие кисломолочные напитки: как принимать при поносах и запорах? Кисломолочная продукция влияет на работу кишечника и других органов...
Кератоз кожи виды, причины и методы лечения Портал
Кератоз Кератоз – это не столько отдельное заболевание, сколько состояние кожи, при котором клетки эпидермиса грубеют и роговеют, образуя плотный...
Керафлекс и Keraflex Макси цементный клей для керамической плитки и камня от Мапей (Mapei)
Клей Mapei Keraflex для плитки серый 25 кг Цементный клей Mapei Keraflex предназначен для приклеивания внутри и снаружи помещений керамической...
Кефирная маска для лица отзывы и польза комочков для кожи
Чем полезен кефир для лица и как его использовать Кефир используется женщинами с давних времён для сохранения красоты, так как...
Adblock detector