КОЛЬПОТОМИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

КОЛЬПОТОМИЯ

Рисунок 2. ления яичниковых кист. Позднее в Германии Дюрсен (Duhrssen; 1894) и затем А. Мартин (A. Martin; 1903) подробно разработали этот метод и дали ему опреде-

Рисунок 4. ленное место в гинекологии. В России впервые применили влагалищный путь Китер и Элатич для удаления раково-перерожден-ной матки. Различается два вида К.: передняя К. (с. anterior) и задняя (с. posterior). Первая состоит во вскрытии брюшной полости через передний свод, а вторая—через задний. Кроме передней и задней К. в тесном смысле слова можно различать еще особый вид комбинированной К.—рукавное иссечение матки, при к-ром делаются передняя и задняя К. и удаляется матка. Техника К. Для производства К. женщина кладется на край операционного стола с согнутыми в коленных и тазобедренных сочленениях и разведенными ногами. Влагалище раскрывается ложкообразными зеркалами, и влагалищная часть матки захватывается пулевыми щипцами или цапкой Мюзе-Дуайена. При производстве передней К.-влагалищная часть матки сильно низводится вниз, отчего передняя стенка влагалища растягивается и выворачивается; далее на передней стенке влагалища делается проникающий во всю ее толщу разрез— или продольный срединный, простирающийся от наружного отверстия уретры до влагалищной части, или поперечный, или дугообразный. Последние два разреза длиной в 5—6 см производятся в области перехода переднего свода на влагалищную часть матки (рис. 1). После разреза влагалища производится частью тупым путем, частью ножницами отделение мочевого пузыря от шейки матки вплоть до маточно-пузырной складки брюшины (рис. 2), к-рая затем захватывается пин- цетом и разрезается ножницами в поперечном направлении, в результате чего вскрывается брюшная полость в области переднего Дугласова кармана (рисунок3). Полость малого таза можно обследовать бимануальным путем. В случае наличия сращений последние разъединяются. Затем, введя во вскрытый свод пластинчатое зеркало, производят необходимые манипуляции — выведение тела матки, яичников и удаление имеющихся в них опухолей (рисунок 4) и т. д. После совершения этих манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается (лучше всего кетгутом), причем пузырный край брюшины соединяется с маточным, а края влагалища друг с другом. Если ткани были сильно повреждены, то рана оставляется частично открытой и в нее вставляется дренаж. Трудным моментом передней К., особенно для оператора, не имеющего опыта в вагинальных операциях, является отделение мочевого пузыря от шейки матки. Иногда здесь возможны осложнения в виде сквозного поранения пузыря. Для избежания этого необходимо в затруднительных случаях производить этот момент операции под контролем катетера, введенного в пузырь.— Задняя К. является технически более легкой. Для производства ее во влагалище вводится достаточно широкое, но недлинное заднее зеркало; влагалищная часть матки при помощи пулевых щипцов или цапки Мюзе-Дуайена оттяги-

499 КОЛЬС А вается вперед и кверху. Сделавшийся вследствие этого доступным и растянутым задний свод вскрывается или продольным, или крестообразным, или же поперечным разрезом, проводимым немного ниже места прикрепления влагалища к влагалищной части матки (рис. 5). Сначала разрезается ножом или ножницами стенка влагалища, затем вскрывается брюшина. Для остановки кровотечения и для удобства раскрытия образованного отверстия на разрез в заднем своде накладывается 3 или 4 узловатых шва, захватывающих всю толщу его стенки. Затем производятся необходимые манипуляции, для которых и предпринималась К., напр. удаление кисты яичника. Это последнее в зависимости от расположения опухоли делается или без вытягивания или с вытягиванием матки наружу (рис. 6). По выполнении всех

необходимых манипуляций и гемостаза рана в своде зашивается наглухо. В случае наличия в заднем Дугласовом кармане гнойного или кровянистого скопления вскрытие заднего свода является технически очень легким. По разрезе стенки рукава выпячивающаяся брюшина вскрывается тупым путем, напр. корнцангом. По опорожнении содержимого в отверстие вставляется для дренажа достаточно толстая резиновая трубка. При облитерации заднего Дугласа или приращении в нем тонких кишок производство задней К. делается очень трудным и даже иногда невозможным. В этих случаях легко происходят повреждения прямой кишки и друг, припаянных здесь отделов кишечника. Выгодными сторонами кольпотомии как способа гинекологических чревосечений являются 1) незначительность травмы и операционного шока, 2) хорошие условия для дренажа и 3) меньшая опасность инфекции брюшной полости. Невыгодными сторонами являются малая доступность в брюшную полость, узость и теснота операционного поля, а отсюда невозможность удаления целиком больших опухолей, трудность изолированного гемостаза, перитонизации и пр. В связи с этим кольпотомия предъявляет больше требований к технике и искусству оперирующего. Для уменьшения нек-рых слабых сторон К. введены дополнительные разрезы промежности и рукава (разрез Schuchardt’a и срединный промежностный разрез Отта) и влагалищные зеркала Отта, позволяющие обозревать почти всю брюшинную полость. Пе-

Большая медицинская энциклопедия . 1970 .

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная гистерэктомия — операция по удалению матки через разрез в верхней части влагалища. Также, во время операции могут быть удалены яичники. К преимуществам процедуры относятся: небольшая кровопотеря по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, короткий реабилитационный период, менее выраженный болевой синдром. Однако, не смотря на это, гистерэктомия проводится влагалищным путем только у 30% женщин, что связано с показаниями к данной операции: достаточная подвижность и небольшой размер матки, отсутствие патологий органов малого таза, нормальные размеры влагалища. Возможные осложнения: инфицирование, формирование спаек, кровотечение, есть повышенная вероятность повреждения смежных органов вследствие малой возможности обзора.

Читайте также:  За что отвечает каждый позвонок у позвоночника человека за какой орган отвечает позвонок, схема како

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

Показания к операции:

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

Лапаротомия в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

Условия проведения операции:

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

Техника операции влагалищной экстирпации матки по Мейо:

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами. Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо-пластику.

Техника оперативного вмешательства в отсутствие значительного опущения матки и стенок влагалища:

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже). Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность. Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции). Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют. После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

Читайте также:  Значение словосочетания АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА

Техника операции в модификации В.И. Краснопольского и соавт.:

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем. Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера. Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina. Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку. Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки. На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение. Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово-маточных связок. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

  • ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;
  • ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;
  • ранение мочеточника — редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем — по рёбрам матки;
  • ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции.
Читайте также:  Какие свечи от молочницы вылечат быстро, за один день, лучшие препараты

КОЛЬПОТОМИЯ

КОЛЬПОТОМИЯ (греч. kolpos женское лоно, влагалище + tome разрез, рассечение) — разрез стенки влагалища. Под термином «кольпотомия» подразумевают также кольпоцелиотомию — влагалищное чревосечение. Различают переднюю и заднюю кольпотомию. К. является начальным этапом передней и задней кольпорафии (см.), Манчестерской операции (см.), операции Лефора — Нейгебауэра (см. Лефора — Нейгебауэра операция), влагалищного кесарева сечения (см.), экстирпации матки (см.), интерпозиции матки (см.). Производится при кульдоскопии (см. Перитонеоскопия), операции Кюстнера — Пикколи (см. Кюстнера — Пикколи операция), для опорожнения гнойников малого таза.

При наличии обширного спаечного процесса в малом тазу, в частности в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве, при больших размерах опухолей матки и придатков К. противопоказана.

При передней К. положение больной типичное для большинства влагалищных операций. Операция производится под наркозом или местной анестезией. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодом шейку матки обнажают короткими и широкими зеркалами с трех сторон, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Затем производят разрез передней стенки влагалища: он может быть полулунным, овальным, подковообразным, крестообразным, продольным срединным (рис.). Острым и тупым путем отслаивают мочевой пузырь кверху. При этом следует стремиться отделить фасцию мочевого пузыря от шейки матки. По мере отделения от шейки матки мочевой пузырь поднимают кверху подъемником. После полного отделения мочевого пузыря от шейки матки обнажают подвижную белесоватую пузырно-маточную складку брюшины. Брюшину вскрывают между двумя пинцетами. Затем рану расширяют в обе стороны, после чего открывается доступ к матке и придаткам.

После операции разрез влагалища зашивают наглухо кетгутовыми лигатурами. Послеоперационное ведение зависит от характера произведенной операции.

При задней К. между двумя зажимами вскрывают участок заднего свода влагалища, покрытый брюшиной (рис.). Сначала рассекают стенку влагалища, а затем брюшину прямокишечно-маточного пространства. Операционную рану расширяют в стороны, производят планируемую операцию или манипуляцию, после чего рану влагалища зашивают наглухо.

Опорожнение гнойников прямокишечно-маточного пространства производят путем рассечения заднего свода влагалища и брюшины, предварительно пропунктировав гнойник толстой иглой. После отсасывания гноя в рану можно ввести дренажную резиновую трубку с широким просветом, к-рую фиксируют толстой шелковой лигатурой к малой половой губе. (см. Дуглас-абсцесс, Дугласово пространство). Кольпотомическое отверстие заживает без наложения швов при ежедневном промывании влагалища дезинфицирующими р-рами.

Библиография: Брауде И. Л. Оперативная гинекология, М., 1959; Брауде И. Л. и Персианинов Л. С. Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии, М., 1962; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, с. 73 и др., М., 1976.

Ссылка на основную публикацию
Колостома что это, показания к приминению колостомы при раке кишечника — Онкоцентр «Добрый прогноз»
Кишечная стома: выведение и закрытие На сегодняшний день практическая хирургия достигла огромных успехов благодаря повышению квалификации врачей, использованию современного оборудования...
Кокосовое молоко польза и вред для организма!
Кокос при грудном вскармливании и беременности Вкусный и полезный заморский плод – кокос – для наших соотечественников уже давно вышел...
Коксартроз (остеоартроз тазобедренного сустава) — лечение коксартроза в Клиническом Госпитале на Яуз
Коксартроз суставов Коксартроз - деформирующий артроз тазобедренного сустава, заболевание являющееся лидером среди дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень часто это заболевание...
Колпакова Людмила Владимировна — фтизиатр запись к врачу в Москве, отзывы — МОСГОРМЕД
Колпакова Людмила Владимировна Стаж 29 лет / Врач высшей категории Стоимость приема - 13500 Руб 16200 Руб -17% при записи...
Adblock detector