Пистолет для внутрикостных инъекций B

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IO Устройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Читайте также:  Лечение в Мюнхене Псориаз

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход: 2 комментария

The results are a very different study. different from what is taught.

Вы путаете причину и следствие. Если у человека в клинической смерти есть возможность вколоться в вену — прогноз уже благоприятный и уже не важно куда вливали в вену или в кость. Хотя скорее всего в вену.

Места установки внутрикостного доступа взрослым

B.I.G — это новый автоматический инструмент для внутрикостных инъекций, предоставляющий быстрый, безопасный и простой внутрисосудистый доступ через костный мозг.
B.I.G — это эффективная альтернатива безуспешным попыткам внутривенного доступа в экстренных случаях, которая значительно увеличивает шансы мед. работника спасти жизнь.

  • ПРЕИМУЩЕСТВА B.I.G.

Шприц-пистолет B.I.G полностью устраняет задержки В/В доступа для введения жидкостей и медикаментов при работе на выезде и служит превосходным средством для:
— Проведения инфузии менее чем через 1 минуту.
— Удобного и относительно безболезненного ввода инъекции
— Подходящим для переливания крови.
— Быстрой инфузии жидкостей и медикаментов
— Исключительно безопасный — отсутствует непосредственный контакт с кровью пациента.
Может применяться санитарами и фельдшерами.

  • ОСНОВНОЕ АНАТОМИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНЪЕКЦИЙ B.I.G

У взрослых
— 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

У детей
— 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

Основное место для внутрикостной инфузии — проксимальная область большеберцовой кости.

Дезинфицировать место инъекции и отрегулировать глубину проникновения, затем:
— Одной рукой расположить шприц-пистолет B.I.G на место инъекции, другой рукой вытянуть предохранительную защелку.
— Привести шприц-пистолет B.I.G в действие, удерживая его под углом 90° к поверхности
— Убрать шприц-пистолет B.I.G и извлечь стилет троакара
— Зафиксировать канюлю и присоединить комплект для инфузии с запорным краном. Канюля остается надежно зафиксированной в кости и может быть присоединена к любой стандартной В/В системе.

Рекомендованная глубина проникновения в проксимальной области большеберцовой кости

  • Для взрослых: (Голубой) 15G 2,5 см
  • Для детей: (Красный) 18G 0,5-1,5 см

Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Проведение медикаментозной и инфузионной терапии является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно начинаться незамедлительно.

Однако в практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.

Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.

Читайте также:  Почему при инсульте очень важно оказать помощь в первые четыре часа; Российская газета

Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации. Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.

В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.

Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.

Оснащение внутрикостными наборами выездных бригад СМП регламентировано Приказом Минздрава РФ № 549н от 07.08.2013 г.

К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.

Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения. Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.

По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.

Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.

Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:

  • при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);
  • при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;
  • при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;
  • при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).

В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.

Осложнения внутрикостного доступа

Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.

Ранние осложнения

При обеспечении внутрикостного доступа

  • Перелом кости или сквозная перфорация
  • Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости

При проведении внутрикостной инфузии

  • Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости
  • Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата
  • Дискомфорт/боль

Отсроченные и поздние осложнения

  • Компартмент-синдром
  • Эмболии
  • Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей
  • Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит

Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны. Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.

Полуавтоматические устройства для внутрикостного доступа

Механическую (ручную) перфорацию коркового слоя кости, нередко применяемую и в настоящее время, нельзя назвать комфортной, особенно у взрослых. И поэтому появление современных высокотехнологичных полуавтоматических устройств для внутрикостного доступа позволило значимо облегчить проведение данной манипуляции в условиях экстренной медицины, в том числе и на догоспитальном этапе.

В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:

  • Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;
  • EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.

Несмотря на принципиальные конструктивные различия этих устройств, данные литературы (в том числе рандомизированные исследования) продемонстрировали отсутствие у них статистически значимых различий как по эффективности, так и по безопасности. С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.

Удобство устройства BIG в условиях догоспитального этапа заключается в малом весе (менее 100 г), независимости от электропитания и готовности к использованию сразу после вскрытия стерильной упаковки (без необходимости дополнительного извлечения иглы и фиксации ее в устройстве).

Читайте также:  К чему снится подметать пол веником в своем или в чужом доме

Важной особенностью BIG является возможность точной (независимой от субъективных ощущений) регулировки глубины введения иглы в кость до проведения манипуляции.

Дозируемый механический импульс, обеспечиваемый пружиной BIG, позволяет с высокой скоростью, малотравматично и малоболезненно перфорировать надкостницу и корковое вещество выбранной кости, ввести иглу в губчатое вещество на заданную глубину, которая в педиатрической практике зависит от возраста.

Точки пункции внутрикостного доступа

Рекомендованные точки пункции при использовании взрослой модификации BIG (синяя маркировка, толщина иглы — 15G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 2 см и вверх 1 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см. Данный доступ наиболее часто применяется у взрослых (более 90%).

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Головка плечевой кости. После приведения руки к туловищу с расположением локтя несколько кзади и размещением ладони на животе отступить от середины линии, соединяющей акромион и клювовидный отросток лопатки, вниз по головке плечевой кости на 2 пальца и кпереди на один палец. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см.

Локализация точки пункции головки плечевой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел большеберцовой кости. От основания медиальной лодыжки отступить вверх по большеберцовой кости 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,0 см.

Локализация точки пункции дистального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел лучевой кости. На тыльной стороне предплечья на лучевой кости определить зону, противоположную наилучшему определению пульсации лучевой артерии. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 1,5 см.

Локализация точки пункции дистального отдела лучевой кости при использовании взрослой модификации BIG

Рекомендованная точка пункции при использовании педиатрической модификации BIG (красная маркировка, толщина иглы — 18G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 1–2 см и вниз 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве в зависимости от возраста ребенка:

  • 0–3 года — 0,5–0,7 см,
  • 3–6 лет — 1,0–1,5 см,
  • 6–12 лет — 1,5 см.

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании педиатрической модификации BIG

Методика обеспечения внутрикостного доступа устройством BIG

  1. Определить точку пункции и провести антисептическую обработку кожи.
  1. Извлечь устройство из стерильной упаковки и отрегулировать глубину введения иглы.
  1. После плотного прижатия устройства к кости удалить защитную скобу и нажать на дистальный подвижный конец устройства.
  1. После проведенной перфорации кости аккуратно убрать пластиковый кожух, оставив в кости иглу с мандреном, затем удалить мандрен, удерживая иглу за павильон, и закрепить иглу пластырем, используя защитную скобу.
  1. Присоединив шприц к игле, потянуть поршень на себя. Появление кровянистого содержимого свидетельствует о нахождении в губчатом веществе кости, но отсутствие пунктата в шприце не является показателем неправильного положения иглы.
  1. Набрав в шприц 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, быстро ввести его в иглу. Отсутствие инфильтрации подкожных тканей в месте пункции свидетельствует о правильном положении иглы в губчатом веществе кости.
  1. Начать болюсное введение требуемых лекарственных препаратов, а при необходимости проведения инфузионной терапии использовать инфузионную манжету для создания давления в системе до 300 мм рт. ст.
  1. Контролировать положение иглы и отсутствие инфильтрации мягких тканей в области пункции. При признаках инфильтрации мягких тканей в области пункции удалить внутрикостную иглу, используя защитную скобу, и наложить асептическую наклейку. Данная кость не может использоваться для внутрикостного доступа минимум в течение 24 часов.

Перфорация кости при применении современных полуавтоматических устройств за счет высокой скорости введения иглы осуществляется практически безболезненно и не требует проведения местной анестезии места пункции.

Внутрикостное введение лекарственных препаратов и, особенно, проведение инфузионной терапии у пациентов, находящихся в сознании, может сопровождаться развитием дискомфорта.

Для профилактики развития болевого синдрома у пациентов в сознании рекомендуют внутрикостное введение 1–2% раствора лидокаина. Лидокаин вводят в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 минут после выполнения аспирационной пробы и повторно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 минут после выполнения нагнетательной пробы.

Таким образом, применение метода внутрикостного введения фармакологических препаратов оправдано при затруднении обеспечения традиционного внутривенного доступа в условиях догоспитального этапа. Целесообразно его широкое внедрение в практику общепрофильных выездных бригад СМП.

Ссылка на основную публикацию
Пиперазин (Piperazine) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные де
Правильное применение Пиперазина для взрослых, детей и собак Препарат Пиперазин успешно применяется в лечении гельминтозов. Однократный курс терапии уничтожает и...
Пикамилон® (Picamilonum) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные
Пикамилон ® (Picamilonum) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав и форма выпуска Фармакологическое действие Показания препарата Пикамилон Противопоказания Побочные действия Способ...
Пиколакс капли инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Пикосен Состав Фармакологическое действие Показания к применению Способ применения Побочные действия Противопоказания Беременность Лекарственное взаимодействие Передозировка Форма выпуска Условия хранения...
Пирамидон — что это такое Инструкция по применению, показания
Подвиг веры Cвященномученик Иоанн Пирамидин Иван Петрович, священник Родился в селе Иванисове Переславского уезда Владимирской губернии в 1877 году в...
Adblock detector